POCUS – co to jest USG przyłóżkowe?

Skrót POCUS pochodzi od angielskiego point-of-care ultrasound, czyli USG w punkcie opieki. Po polsku mówi się najczęściej o USG przyłóżkowym: osoba prowadząca opiekę nad pacjentem (w wytycznych ACEP lekarz, w stanowisku WFUMB klinicysta prowadzący pacjenta) sama wykonuje badanie tam, gdzie pacjent leży, i od razu włącza wynik do decyzji klinicznej. Połączenie „POCUS USG” to pleonazm, bo litery US w skrócie oznaczają już ultrasonografię. Pojęcie wyrosło z medycyny ratunkowej i intensywnej terapii, a dziś pojawia się też w programach kursów i w rozmowach o USG w gabinetach fizjoterapii.

Jak POCUS definiuje literatura

Często cytowany przegląd Moore'a i Copela w New England Journal of Medicine z 2011 roku [1] opisuje ultrasonografię, którą przynosi się do pacjenta i którą lekarz prowadzący wykonuje i interpretuje w czasie rzeczywistym, w odróżnieniu od badania zleconego do pracowni radiologicznej. Światowa Federacja Ultrasonografii w Medycynie i Biologii (WFUMB) w stanowisku z 2017 roku przyjęła podobne sformułowanie: USG wykonywane przy łóżku i interpretowane bezpośrednio przez klinicystę prowadzącego pacjenta. Według tego stanowiska POCUS nie zastępuje pełnego badania ultrasonograficznego, a sposób jego nauczania różni się między kontynentami i krajami [2].

Amerykańskie Kolegium Lekarzy Medycyny Ratunkowej (ACEP) traktuje określenia „przyłóżkowe”, „point-of-care”, „ukierunkowane” i „wykonywane przez lekarza” jako synonimy USG ratunkowego. Wytyczne ACEP z 2016 roku dzielą takie badania na pięć kategorii czynnościowych: resuscytacyjne, diagnostyczne, oparte na objawie (np. duszności), prowadzenie zabiegu oraz monitorowanie i leczenie. USG przyłóżkowe jest według kolegium odrębnym badaniem, a nie częścią badania fizykalnego: daje informacje anatomiczne i czynnościowe, których nie da się uzyskać oglądaniem, palpacją ani osłuchiwaniem [3].

Najczęściej POCUS sprowadza się do pytania zamkniętego: czy w worku osierdziowym jest płyn, czy widać ślizganie opłucnej, czy żyła udowa zapada się pod uciskiem. Odpowiedź „tak” lub „nie” łączy się z wywiadem i badaniem fizykalnym, a badanie powtarza się, gdy stan pacjenta się zmienia.

USG przyłóżkowe a pełne badanie USG

Badanie konsultacyjne to w terminologii ACEP takie, na które pacjent trafia ze skierowaniem do pracowni lub zakładu diagnostyki obrazowej poza miejscem, gdzie jest leczony [3]. Różnice między tymi dwoma trybami pracy zestawia tabela.

Cecha	POCUS (USG przyłóżkowe)	Pełne badanie USG (konsultacyjne)
Kto wykonuje	lekarz prowadzący pacjenta, w miejscu opieki	lekarz radiolog lub inny specjalista diagnostyki obrazowej (w części krajów technik sonografista), w pracowni
Cel	odpowiedź na jedno pytanie kliniczne, prowadzenie zabiegu	ocena całego narządu lub okolicy według protokołu badania
Zakres	wybrane przekroje, często kilka okolic ciała w ustalonej kolejności	wszystkie struktury danej okolicy, także zmiany przypadkowe
Czas	minuty, badanie może być powtarzane wielokrotnie	dłuższe, zwykle jednorazowe, z czasem oczekiwania
Wynik	obecność lub brak konkretnego objawu, od razu włączona do decyzji	opis z rozpoznaniem różnicowym
Dokumentacja	krótki zapis w karcie pacjenta, archiwizacja obrazów zalecana	pełny opis z obrazami w systemie archiwizacji

Według ACEP dokumentacja badania przyłóżkowego może być wstępna i krótka oraz dotyczyć obecności lub braku szukanego objawu, ale wymagania płatników i przepisy mogą narzucać pełniejszy zapis: wskazanie, technikę, wynik i wniosek. Znaleziska przypadkowe mają trafić do pacjenta albo do lekarza, który przejmuje opiekę [3].

Protokoły i obszary badania POCUS

Lista 12 podstawowych zastosowań USG ratunkowego obejmuje uraz, ciążę, ocenę serca i hemodynamiki, aortę brzuszną, drogi oddechowe i klatkę piersiową, drogi żółciowe, drogi moczowe, zakrzepicę żył głębokich, tkanki miękkie i narząd ruchu, oko, jelita oraz prowadzenie zabiegów [3]. Część z nich ma własne protokoły o ustalonej kolejności przekrojów. Wszystkie opisane niżej badania wykonuje i interpretuje lekarz w ramach diagnostyki i leczenia.

eFAST w urazach

eFAST (extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) łączy ocenę wolnego płynu w jamie brzusznej i w worku osierdziowym z oceną obu stron klatki piersiowej w kierunku odmy i płynu w opłucnej. Metaanaliza Nethertona i wsp. objęła 75 badań i 24 350 pacjentów. Zbiorcza czułość i swoistość wyniosły 69% i 99% dla odmy opłucnowej, 91% i 94% dla płynu w osierdziu oraz 74% i 98% dla wolnego płynu w jamie brzusznej. Autorzy uznali eFAST za przydatny do potwierdzania tych stanów, ale nie do ich wykluczania [4].

Płuca: protokół BLUE

Protokół BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) Lichtensteina i Mezière opisuje profile obrazu płuc w ostrej niewydolności oddechowej: linie A, linie B, ślizganie opłucnej, konsolidacje, płyn oraz ocenę żył w kierunku zakrzepicy. U 260 pacjentów z dusznością profile te dałyby prawidłowe rozpoznanie w 90,5% przypadków [5]. Międzynarodowe zalecenia dotyczące USG płuc w trybie point-of-care przygotował panel 28 ekspertów z ośmiu krajów. Przyjęto w nich 65 zaleceń silnych i 2 warunkowe [6]. W 2023 roku Europejska Federacja Towarzystw Ultrasonografii w Medycynie i Biologii (EFSUMB) opublikowała wytyczne kliniczne dla zastosowań POCUS w obrębie serca i płuc, oparte na 10 pytaniach klinicznych, z udziałem 38 zaproszonych ekspertów [7].

Serce

Ukierunkowana ocena serca nie jest pełną echokardiografią. Odpowiada na kilka pytań, np. o to, czy serce się kurczy, czy w osierdziu jest płyn i czy prawa komora jest poszerzona. Na liście ACEP figuruje jako „ocena serca i hemodynamiki”, a wytyczne EFSUMB z 2023 roku omawiają ją razem z USG płuc [3, 7].

Zakrzepica żył głębokich

Badanie dwupunktowe, wykonywane przez lekarza, polega na uciśnięciu głowicą żyły udowej wspólnej w pachwinie i żyły podkolanowej. Żyła, która nie zapada się pod uciskiem, nasuwa podejrzenie zakrzepu. W metaanalizie Lee i wsp. badanie dwupunktowe miało czułość 0,91 i swoistość 0,98, a odsetek wyników fałszywie ujemnych wynosił 4,0%, prawie tyle samo co w badaniu trzypunktowym (4,1%) [8].

Dostęp naczyniowy

Przy kaniulacji żyły szyjnej wewnętrznej USG prowadzi igłę. W przeglądzie Cochrane (35 badań, 5108 uczestników) obrazowanie dwuwymiarowe zmniejszało łączną liczbę powikłań o 71%, a liczbę przypadkowych nakłuć tętnicy o 72%. Jakość dowodów oceniono jednak jako bardzo niską do umiarkowanej [9].

Oko i nerw wzrokowy

USG gałki ocznej służy w trybie przyłóżkowym do wykrywania odwarstwienia siatkówki i krwotoku do ciała szklistego [3]. Pomiar średnicy osłonki nerwu wzrokowego (ONSD) wykorzystuje się jako pośredni wskaźnik wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. W metaanalizie Koziarz i wsp. (71 badań, 4551 pacjentów) czułość u chorych po urazie mózgu wyniosła 97%, swoistość 86%, a za optymalny próg uznano 5,0 mm [10].

Ile badań potrzeba do kompetencji

Wytyczne ACEP z 2016 roku podają liczby orientacyjne. Na każde zastosowanie przypada 25–50 badań poddanych ocenie jakości, a łącznie 150–300 badań, zależnie od tego, ile zastosowań dany ośrodek stosuje. Przy zabiegach pod kontrolą USG wystarcza pięć ocenionych procedur albo moduł na trenażerze, bo lekarz zna już technikę bez obrazowania [3]. Krzywa uczenia się może jednak wypłaszczać się poniżej albo powyżej tego progu, a wśród badań szkoleniowych musi być odpowiednia liczba wyników nieprawidłowych. W 2023 roku ukazała się zaktualizowana wersja tych wytycznych [11].

Sama liczba badań nie świadczy o umiejętnościach: program szkolenia obejmuje też przegląd obrazów z informacją zwrotną, egzaminy praktyczne w małych grupach, ocenę przy pacjencie i ćwiczenia na symulatorach [3].

POCUS w narządzie ruchu i w fizjoterapii

Narząd ruchu ma w wykazie ACEP osobną pozycję: „tkanki miękkie i układ mięśniowo-szkieletowy”. W medycynie ratunkowej chodzi głównie o ropnie i zapalenie tkanki podskórnej, ciała obce, złamania, uszkodzenia ścięgien i wysięki w stawach. W jednym z cytowanych badań (105 pacjentów) USG wykrywało ropień z czułością 98% i swoistością 88% w porównaniu z nakłuciem [3]. W tym znaczeniu USG przyłóżkowe narządu ruchu odpowiada na pytanie diagnostyczne lekarza i nie dotyczy oceny pracy mięśnia.

Fizjoterapia ma własną nazwę na badanie mięśni w czasie ćwiczeń: ultrasonografię rehabilitacyjną (rehabilitative ultrasound imaging, RUSI). Chodzi w niej o wymiary i pracę mięśnia oraz o obraz na ekranie jako informację zwrotną dla pacjenta, a parametry tych pomiarów mięśni w USG i ich rzetelność mają osobne omówienie [12].

Whittaker i wsp. w 2019 roku wyróżnili cztery kategorie użycia USG przez fizjoterapeutów: rehabilitacyjną, diagnostyczną, interwencyjną (prowadzenie igły) i badawczą. Pierwsze trzy zaliczyli do badań point-of-care, rozumianych w fizjoterapii jako badanie w warunkach praktyki klinicznej, które ma wyjaśnić niejasne wyniki badania klinicznego i poprawić jakość interwencji fizjoterapeutycznej. Takie badanie kieruje terapią, a nie służy do stawiania rozpoznania lekarskiego ani do kierowania leczeniem medycznym [12]. Zastosowanie diagnostyczne budzi według autorów najwięcej sporów, bo zachodzi na kompetencje innych zawodów, a w większości jurysdykcji nie mieści się w zakresie uprawnień fizjoterapeuty. Ankiety z Wielkiej Brytanii, Australii i Nowej Zelandii wykazały brak międzynarodowego programu nauczania i brak minimalnych wymagań kompetencyjnych dla fizjoterapeutów używających USG [12].

Ultrasonografia rehabilitacyjna i medyczny POCUS używają tej samej głowicy do innych pytań. Pierwsza pyta, jak mięsień wygląda i pracuje, drugi, czy pacjent ma odmę, krwawienie albo zakrzep. Gdy obraz podczas pomiaru mięśnia odbiega od prawidłowego, jego wyjaśnienie przechodzi do lekarza i do USG wykonanego w trybie diagnostycznym.

Ten sam zespół proponuje szkolenie stopniowane: najpierw moduł podstawowy (fizyka ultradźwięków, ustawienia i optymalizacja obrazu, sonoanatomia, artefakty), potem moduły dla jednego zastosowania, np. ultrasonografii rehabilitacyjnej albo USG interwencyjnego [12]. Od podstaw, czyli anatomii, ustawień aparatu i doboru głowicy, zaczyna się też tekst USG w fizjoterapii – od czego zacząć?. Obsługę aparatu i przebieg badania pokazują nagrania zebrane pod hasłem darmowy kurs USG online.

Ograniczenia badania przyłóżkowego

Wynik POCUS zależy od osoby, która prowadzi głowicę. W metaanalizie badania dwupunktowego większa czułość wiązała się z tym, że badanie wykonywał doświadczony lekarz, a nie sam rezydent, a większa swoistość z odrębnym szkoleniem z oceny zakrzepicy [8].

Prawidłowy obraz w eFAST nie wyklucza krwawienia ani odmy: czułość wynosiła w metaanalizie 74% dla wolnego płynu w jamie brzusznej i 69% dla odmy [4]. Ukierunkowane badanie odpowiada tylko na postawione pytanie; zmiany poza oglądanymi przekrojami mogą przejść niezauważone.

Kłopot sprawia też zapis. Z krótkiego wpisu „płynu nie stwierdzono” bez obrazów nie da się później ustalić, co faktycznie oglądano. ACEP zaleca cyfrową archiwizację obrazów razem z opisem oraz system kontroli jakości, w którym wynik badania przyłóżkowego porównuje się z dalszą diagnostyką i przebiegiem leczenia [3].

Zajęcia praktyczne z obrazowania narządu ruchu dla fizjoterapeutów mają swoje terminy na stronie warsztatów.

Źródła

1. Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J Med 2011;364(8):749–757. PubMed 21345104
2. Dietrich CF, Goudie A, Chiorean L i wsp. Point of Care Ultrasound: A WFUMB Position Paper. Ultrasound Med Biol 2017;43(1):49–58. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2016.06.021
3. American College of Emergency Physicians. Ultrasound Guidelines: Emergency, Point-of-Care and Clinical Ultrasound Guidelines in Medicine (2016). Ann Emerg Med 2017;69(5):e27–e54. doi:10.1016/j.annemergmed.2016.08.457
4. Netherton S, Milenkovic V, Taylor M i wsp. Diagnostic accuracy of eFAST in the trauma patient: a systematic review and meta-analysis. CJEM 2019;21(6):727–738. doi:10.1017/cem.2019.381
5. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008;134(1):117–125. PMC3734893
6. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M i wsp. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012;38(4):577–591. doi:10.1007/s00134-012-2513-4
7. Jarman RD, Colclough A, McDermott C i wsp. EFSUMB Clinical Practice Guidelines for Point-of-Care Ultrasound: Part One (Common Heart and Pulmonary Applications) SHORT VERSION. Ultraschall Med 2023;44(1):36–49. doi:10.1055/a-1882-6116
8. Lee JH, Lee SH, Yun SJ. Comparison of 2-point and 3-point point-of-care ultrasound techniques for deep vein thrombosis at the emergency department: a meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2019;98(22):e15791. PMC6709014
9. Brass P, Hellmich M, Kolodziej L i wsp. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for internal jugular vein catheterization. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD006962. PubMed 25575244
10. Koziarz A, Sne N, Kegel F i wsp. Bedside optic nerve ultrasonography for diagnosing increased intracranial pressure: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2019;171(12):896–905. PubMed 31739316
11. American College of Emergency Physicians. Ultrasound Guidelines: Emergency, Point-of-Care, and Clinical Ultrasound Guidelines in Medicine (2023). Ann Emerg Med 2023;82(3):e115–e155. doi:10.1016/j.annemergmed.2023.06.005
12. Whittaker JL, Ellis R, Hodges PW i wsp. Imaging with ultrasound in physical therapy: What is the PT's scope of practice? A competency-based educational model and training recommendations. Br J Sports Med 2019;53(23):1447–1453. PMC6900235