Badanie dynamiczne USG narządu ruchu

Oba łokcie u 153 zdrowych ochotników, średnio w wieku 65,4 roku, zbadali w 2021 roku Endo i wsp. Nikt z nich nie zgłaszał mrowienia palca małego przy zginaniu łokcia, a jednak u 78 osób (51%) nerw łokciowy przy pełnym zgięciu wchodził na szczyt nadkłykcia przyśrodkowego albo przeskakiwał przez niego, co najmniej po jednej stronie [6]. Pole przekroju nerwu autorzy mierzyli przy łokciu zgiętym do 30°, a niestabilność oceniali osobno, w trakcie zginania łokcia do końca zakresu, co najmniej do 90°. Przemieszczenie nerwu widać dopiero w badaniu dynamicznym USG: głowica obserwuje tkanki w czasie ruchu, skurczu albo pod siłą przyłożoną przez badającego.

Stopklatka a obraz w ruchu

Przekrój statyczny opisuje kształt, grubość i echostrukturę tkanki w jednym ustawieniu stawu. Na nim ocenia się ciągłość ścięgna i mierzy się grubość czy pole przekroju. Badanie dynamiczne USG odpowiada na inne pytanie, którego pojedyncza klatka nie rozstrzyga: jak struktury zachowują się względem siebie, czy ścięgno zostaje w bruździe przy rotacji, czy nerw wysuwa się z rowka, czy szpara stawu rozwiera się pod obciążeniem. Petscavage-Thomas streszcza metodę jednym zdaniem: pacjent wykonuje ruch, a badający trzyma głowicę w stałym położeniu względem anatomicznego punktu orientacyjnego [4].

Rezonans magnetyczny ma lepszą rozdzielczość przestrzenną i obrazuje w wielu płaszczyznach, a w większości wskazań pozostaje metodą przekrojową z wyboru [4]. Nie pokazuje jednak mięśni, ścięgien i więzadeł w ruchu. USG jest do tego tańsze i przenośne; nie ma też artefaktów od metalu, co liczy się u osób z implantami [4]. Według Pirri i wsp. zmienności anatomiczne sprzyjające przeskakiwaniu nerwów i ścięgien w tomografii i rezonansie ocenia się zwykle w spoczynku, a ultrasonografia jest od tych metod znacznie łatwiej dostępna [5].

Cztery zjawiska widoczne dopiero w ruchu

• ślizg ścięgna w pochewce albo nerwu względem ścięgien i powięzi: płynny albo z warstwami, które idą razem jak sklejone;
• konflikt pod łukiem kostnym lub więzadłowym, gdy ścięgno albo kaletka zatrzymuje się, marszczy lub uwypukla przed przeszkodą;
• podwichnięcie i przeskakiwanie, czyli wyjście struktury z łoża (bruzdy, rowka, kanału) i powrót do niego, czasem ze słyszalnym trzaskiem;
• rozwieranie szpary stawu albo kikutów więzadła pod siłą przyłożoną ręką badającego, na przykład przy koślawieniu łokcia.

Przeskakiwaniu poświęcony jest przegląd systematyczny Pirri i wsp.: 89 publikacji z lat 1983–2023 o nerwach i ścięgnach, które przeskakują w ruchu. Najczęściej opisywaną strukturą był nerw łokciowy, a wśród ścięgien ścięgno mięśnia biodrowo-lędźwiowego [5]. Piąte zjawisko, zmiana grubości i kształtu mięśnia przy skurczu, ma osobną podsekcję niżej, bo w fizjoterapii obraz skurczu służy też jako informacja zwrotna dla pacjenta.

Okolice, ruchy i to, co się w nich ocenia

Okolica	Ustawienie głowicy	Ruch lub siła	Co się ocenia
Przestrzeń podbarkowa	czołowo, przyśrodkowy brzeg na bocznym brzegu wyrostka barkowego	odwodzenie ramienia w rotacji wewnętrznej	czy ścięgno nadgrzebieniowe z kaletką mija łuk kruczo-barkowy bez zatrzymania [1]
Bruzda międzyguzkowa	poprzecznie nad bruzdą	rotacja zewnętrzna z lekkim odwiedzeniem	położenie ścięgna głowy długiej dwugłowego względem guzka mniejszego [4]
Rowek nerwu łokciowego	poprzecznie, jeden koniec na wyrostku łokciowym, drugi na nadkłykciu przyśrodkowym	zgięcie łokcia	położenie nerwu i głowy przyśrodkowej mięśnia trójgłowego względem nadkłykcia [2]
Łokieć, strona przyśrodkowa	wzdłuż pęczka przedniego więzadła pobocznego łokciowego	koślawienie przy zgięciu 90°	rozwieranie szpary stawu [2]
Kostka boczna, ścięgna strzałkowe	poprzecznie na wysokości kostki bocznej	zgięcie grzbietowe z nawracaniem stopy, z oporem	położenie ścięgien w bruździe, uwypuklenie troczka górnego [3]
Więzadło skokowo-strzałkowe przednie	wzdłuż więzadła, tylny koniec na kostce bocznej (pacjent na brzuchu, stopa poza leżanką)	szuflada przednia w zgięciu podeszwowym i inwersji (odwróceniu)	czy przesunięcie kości skokowej otwiera szczelinę w więzadle [3]
Biodro od przodu	poprzecznie nad krętarzem mniejszym	z pozycji „żabki” do pełnego wyprostu	nagły ruch ścięgna biodrowo-lędźwiowego [4]
Biodro od boku	poprzecznie nad krętarzem większym, pacjent na boku	zgięcie i powrót do wyprostu	przeskok pasma biodrowo-piszczelowego lub brzegu pośladkowego wielkiego nad krętarzem [4]
Ściana brzucha, odcinek lędźwiowy	zależnie od mięśnia	ćwiczenie kontroli motorycznej	zmiana grubości mięśnia przy skurczu [8]

Protokoły z wytycznych ESSR i przeglądów

Przestrzeń podbarkowa

Ułożenie głowicy i ramienia przy teście podbarkowym, wzięte z wytycznych ESSR [1], opisano razem ze standardowymi przekrojami USG barku. Petscavage-Thomas dzieli obraz konfliktu na stopnie [4]. Łagodny konflikt może dawać obraz prawidłowy. W umiarkowanym płyn w kaletce zbiera się bocznie od wyrostka barkowego, a przy czynnym unoszeniu ramienia w płaszczyźnie pośredniej między zgięciem a odwiedzeniem ścięgno nadgrzebieniowe nie przesuwa się płynnie pod wyrostek barkowy. W stopniu ciężkim głowa kości ramiennej przesuwa się ku górze, a ścięgno marszczy się bocznie [4].

Głowa długa mięśnia dwugłowego

Przy głowicy ułożonej poprzecznie nad bruzdą pacjent rotuje ramię na zewnątrz, aż do pełnej rotacji, z lekkim odwiedzeniem. W podwichnięciu ścięgno wspina się przyśrodkowo na guzek mniejszy, w zwichnięciu przemieszcza się dalej przyśrodkowo, do wnętrza stawu albo w obręb ścięgien stożka rotatorów. Według cytowanych w przeglądzie prac USG dynamiczne wykrywało 86% podwichnięć i było w tej ocenie dokładniejsze od artrografii rezonansu magnetycznego [4].

Nerw łokciowy w rowku

ESSR opisuje dwa ułożenia: pacjent siedzi z łokciem na twardej poduszce albo leży na plecach z ramieniem odwiedzionym poza krawędź leżanki. Głowica leży poprzecznie, jednym końcem na wyrostku łokciowym, drugim na nadkłykciu przyśrodkowym, a łokieć zgina się w pełnym zakresie. Mocny docisk głowicy może według wytycznych zatrzymać nerw w kanale i ukryć jego przemieszczenie ku przodowi [2]. W klasyfikacji używanej przez Endo i wsp. nerw stabilny przesuwa się przednio-przyśrodkowo, ale nie dochodzi do szczytu nadkłykcia; w podwichnięciu wchodzi na szczyt, w zwichnięciu go przekracza [6]. U osób z podwichnięciem nerw przy zgięciu się spłaszcza, a do przodu może przeskakiwać też głowa przyśrodkowa mięśnia trójgłowego [4]. Endo i wsp. we wstępie swojej pracy zestawiają wcześniejsze badania, w których podwichnięcie stwierdzano w 5,7–27%, a zwichnięcie w 2–31% łokci [6].

Ścięgna strzałkowe

Głowica leży poprzecznie na ścięgnach za kostką boczną. ESSR zaleca obraz spoczynkowy i obraz w ruchu: stopa zgina się grzbietowo i nawraca, a badający wolną ręką stawia opór na przodostopiu, żeby uwidocznić niewielkie podwichnięcie albo uwypuklenie troczka górnego [3]. W typowym zwichnięciu ścięgna przechodzą przednio-bocznie przez kostkę [4]. Draghi i wsp. opisali też niestabilność wewnątrz pochewki, bez przerwania troczka: w typie A oba ścięgna są całe i zamieniają się miejscami, w typie B ścięgno długie przechodzi przez podłużne rozszczepienie ścięgna krótkiego [7]. Ścięgna zostają wtedy za kostką i w badaniu przedmiotowym zmiana może umknąć. Według przeglądu Petscavage-Thomas USG dynamiczne miało w podwichnięciu ścięgien strzałkowych dodatnią wartość predykcyjną 100% [4].

Szuflada przednia z oceną więzadła skokowo-strzałkowego przedniego

Ten sam test bywa rozstrzygający, gdy na obrazie statycznym nie da się odróżnić przerwania częściowego od całkowitego. Kikuty przerwanego więzadła rozchodzą się, gdy kość skokowa przesuwa się względem piszczeli, i między nimi otwiera się szczelina [3]. Ułożenie stopy i pomiary długości więzadła w spoczynku i w szufladzie zebrano przy więzadłach ATFL i CFL w USG stawu skokowego.

Nerw pośrodkowy w kanale nadgarstka

Przy zginaniu palców nerw zmienia położenie w przekroju poprzecznym i przesuwa się wzdłuż swojej osi. Wyniki pomiarów tego ślizgu i ich ograniczenia opisano przy obrazie i pomiarze nerwu pośrodkowego.

Biodro trzaskające

Przy przednim przeskakiwaniu głowica leży poprzecznie nad krętarzem mniejszym, a pacjent wychodzi z pozycji „żabki” (zgięcie, odwiedzenie i rotacja zewnętrzna) do pełnego wyprostu. Trzask pojawia się mniej więcej w połowie ruchu, a na obrazie ścięgno biodrowo-lędźwiowe wykonuje nagły ruch przyśrodkowo-boczny albo obrotowy. Przyśrodkowe włókna mięśnia biodrowego mogą zostać uwięzione między gałęzią górną kości łonowej a ścięgnem lędźwiowym i uwolnić się z trzaskiem [4]. Przy bocznym przeskakiwaniu pacjent leży na boku, a głowica spoczywa poprzecznie nad krętarzem większym. Pogrubiały tylny brzeg pasma biodrowo-piszczelowego albo przedni brzeg mięśnia pośladkowego wielkiego przeskakuje nad krętarzem podczas zgięcia i powrotu do wyprostu [4].

Skurcz mięśnia jako obraz zwrotny

Jak obraz skurczu działa jako informacja zwrotna dla ćwiczącego, ocenił przegląd systematyczny Valera-Calero i wsp. Objął 11 badań, z czego 7 dotyczyło mięśni ściany brzucha, 2 mięśnia wielodzielnego, po 1 dna miednicy i zębatego przedniego. Według autorów obraz USG wydaje się skuteczniejszy od informacji dotykowej i słownej w nauce ćwiczeń kontroli motorycznej i w utrzymaniu ich efektu; od biofeedbacku z poduszką ciśnieniową się nie różnił [8].

Wymagania techniczne badania dynamicznego USG

Od liczby klatek na sekundę zależy, czy krótki przeskok w ogóle trafi na ekran. Każda klatka wymaga wysłania impulsów i odebrania ech z całej głębokości obrazu, więc większa głębokość, szersze pole, kilka stref focus naraz czy obrazowanie złożone (compound) zmniejszają liczbę klatek. Tę zależność od liczby stref focus opisano przy ustawieniach głębokość, gain i focus. Uśrednianie kolejnych klatek (persystencja) wygładza szum, ale rozmazuje szybki ruch. W badaniach biomechanicznych chodu Leitner i wsp. uznali, że czynność mięśni i ścięgien powinno się rejestrować z częstotliwością co najmniej 150 klatek na sekundę [9]. Kliniczne USG dynamiczne odpowiada zwykle na prostsze pytanie: czy struktura opuszcza łoże. Przy małej liczbie klatek krótki przeskok może jednak wypaść między dwiema kolejnymi klatkami.

Z tego samego powodu potrzebny jest zapis pętli (cine): przeskok trwa ułamek sekundy i ocenia się go klatka po klatce, już po zakończeniu ruchu. Wytyczne AIUM dotyczące dokumentacji badania podają, że do części badań pojedyncze obrazy wystarczają, a w innych archiwizacja obrazu dynamicznego, czyli filmu lub pętli, może być wymagana albo preferowana [10].

Głowica musi przy tym stać w miejscu względem punktu kostnego. W protokołach z tabeli opiera się o kość (wyrostek barkowy, nadkłykieć, kostkę boczną, krętarz), a ruch wykonuje kończyna pod nią. Żeby głowica nie dryfowała, badający opiera krawędź dłoni o ciało pacjenta – to ten sam chwyt co przy zwykłym prowadzeniu głowicy. Przy kościstych okolicach kontakt utrzymuje grubsza warstwa żelu zamiast docisku, a przykład nerwu łokciowego pokazuje, że sama głowica potrafi zatrzymać przemieszczenie [2].

Pułapki obrazu w ruchu

Ruch zmienia kąt padania wiązki. Ścięgno, które na początku zakresu było jasne, w połowie ruchu może pociemnieć tylko z powodu anizotropii, a nie z powodu zmiany w tkance. Struktura może też wyjść z płaszczyzny obrazu: zniknięcie ścięgna z bruzdy na ekranie znaczy coś dopiero wtedy, gdy kostne punkty orientacyjne zostały w polu widzenia.

Myli też to, jak często te zjawiska zdarzają się u zdrowych. W badaniu Endo i wsp. żadna z osób z niestabilnym nerwem łokciowym nie miała dolegliwości przy zginaniu łokcia, a obustronne zwichnięcie stwierdzono u 12 ze 153 osób [6]. W badaniu dynamicznym USG tłem do oceny jest strona przeciwna. Samo przemieszczenie nerwu lub ścięgna nie przesądza o przyczynie bólu.

Nagranie zrobione przez fizjoterapeutę pokazuje, jak tkanki przesuwają się w czasie ćwiczenia albo testu. Czy przeskakujący nerw albo rozwierająca się szpara tłumaczy ból pacjenta, ustala lekarz po własnym badaniu.

Źródła

1. Beggs I, Bianchi S, Bueno A, Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, Kainberger F, Klauser A, Martinoli C, McNally E, O'Connor PJ, Peetrons P, Reijnierse M, Remplik P, Silvestri E. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. I. Shoulder. European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR). essr.org
2. Beggs I i wsp. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. II. Elbow. European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR). essr.org
3. Beggs I i wsp. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. VI. Ankle. European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR). essr.org
4. Petscavage-Thomas J. Clinical applications of dynamic functional musculoskeletal ultrasound. Reports in Medical Imaging. 2014;7:27–39. doi:10.2147/RMI.S40194
5. Pirri C, Pirri N, Stecco C, Macchi V, Porzionato A, De Caro R, Özçakar L. Hearing and Seeing Nerve/Tendon Snapping: A Systematic Review on Dynamic Ultrasound Examination. Sensors. 2023;23(15):6732. doi:10.3390/s23156732. PMC10422582
6. Endo F, Tajika T, Kuboi T, Shinagawa S, Tsukui T, Nakajima T, Kogure Y, Chikuda H. The ultrasonographic assessment of the morphologic changes in the ulnar nerve at the cubital tunnel in Japanese volunteers: relationship between dynamic ulnar nerve instability and clinical symptoms. JSES International. 2021;5(5):942–947. doi:10.1016/j.jseint.2021.05.005
7. Draghi F, Bortolotto C, Draghi AG, Gitto S. Intrasheath Instability of the Peroneal Tendons: Dynamic Ultrasound Imaging. Journal of Ultrasound in Medicine. 2018;37(12):2753–2758. doi:10.1002/jum.14633. PubMed 29672895
8. Valera-Calero JA, Fernández-de-las-Peñas C, Varol U, Ortega-Santiago R, Gallego-Sendarrubias GM, Arias-Buría JL. Ultrasound Imaging as a Visual Biofeedback Tool in Rehabilitation: An Updated Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021;18(14):7554. doi:10.3390/ijerph18147554. PMC8305734
9. Leitner C, Hager PA, Penasso H, Tilp M, Benini L, Peham C, Baumgartner C. Ultrasound as a Tool to Study Muscle-Tendon Functions during Locomotion: A Systematic Review of Applications. Sensors. 2019;19(19):4316. doi:10.3390/s19194316. PMC6806279
10. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM Practice Parameter for Documentation of an Ultrasound Examination. Journal of Ultrasound in Medicine. 2020;39:E1–E4. doi:10.1002/jum.15187. PubMed 31846541