USG stawu skokowego: więzadła ATFL i CFL

Więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL) jest najczęściej uszkadzanym więzadłem przy skręceniu stawu skokowego [2], a przy tym leży tuż pod skórą, na bocznej stronie kostki. Z tego powodu USG stawu skokowego u osób po urazie inwersyjnym zaczyna się zwykle od więzadeł bocznych: najpierw ATFL, potem więzadła piętowo-strzałkowego (CFL).

Punkty kostne w USG stawu skokowego

Każde z więzadeł bocznych ma dwa przyczepy kostne i to one wyznaczają ustawienie głowicy. Kość daje w obrazie USG jasną linię z cieniem akustycznym pod spodem. Kostkę boczną, szyjkę kości skokowej i boczną powierzchnię kości piętowej łatwo przez to odnaleźć nawet wtedy, gdy samo więzadło jest słabo widoczne.

• Kostka boczna (dalszy koniec kości strzałkowej): wspólny punkt wyjścia dla ATFL, CFL i więzadła piszczelowo-strzałkowego przedniego dolnego;
• kość skokowa: przyczep ATFL leży na tzw. szczycie kości skokowej (ang. talar peak), czyli na przednim brzegu bocznej powierzchni stawowej, w bocznej części szyjki [6];
• kość piętowa: przyczep CFL, poniżej i nieco do tyłu od wierzchołka kostki [1];
• kostka przyśrodkowa: punkt wyjścia wszystkich pasm więzadła trójgraniastego [1].

Więzadła leżą płytko. Liu i wsp. obrazowali ATFL przy głębokości 2,5 cm i częstotliwości 12 MHz [3]; o ustawianiu głębokości, gainu i focusu jest osobny tekst.

Więzadło skokowo-strzałkowe przednie (ATFL) w USG

Ustawienie

Wytyczne ESSR (European Society of Musculoskeletal Radiology) sadzają pacjenta do badania ATFL na leżance, z kolanem zgiętym do 45° i podeszwą opartą o leżankę; przodostopie zostaje lekko obrócone do wewnątrz – w inwersję (odwrócenie), co napina więzadła boczne. Mała poduszka pod kostką przyśrodkową poprawia przyleganie głowicy do bocznej strony stawu. Głowica leży równolegle do powierzchni leżanki, a jej tylny koniec spoczywa na dalszej części kostki bocznej [1]. W innych protokołach kostka jest w zgięciu podeszwowym z inwersją [5], a w jednym z większych badań obraz spoczynkowy wykonywano przy 10–20° zgięcia podeszwowego, z podudziem zwieszonym z leżanki [6].

Od ułożenia stopy zależy powtarzalność pomiaru. Kristen i wsp. porównali cztery pozycje u 16 zdrowych osób, badanych przez cztery osoby o różnym doświadczeniu, i najwyższą zgodność między badającymi uzyskali w pozycji ESSR z inwersją (ICC 0,517), wobec 0,320–0,386 w pozostałych trzech [4]. Duże znaczenie miało też doświadczenie: ICC między ortopedą a radiologiem, obu z wieloletnią praktyką, wynosiło 0,811, a między radiologiem a osobą po 40 godzinach szkolenia 0,299 [4].

Prawidłowy obraz

Zdrowe ATFL rysuje się jako cienkie i proste pasmo, hiperechogeniczne i włókienkowe, rozpięte między przednim brzegiem kostki bocznej a kością skokową [2, 7]. W przekroju poprzecznym wygląda jak mały owal wypełniony drobnymi jasnymi punktami [7]. Anizotropia należy do opisu prawidłowego więzadła [7]: przy niewielkim odchyleniu wiązki od prostopadłej pasmo ciemnieje, podobnie jak ścięgno. Pod więzadłem bywa widoczna niewielka ilość płynu stawowego [5]. Hattori i wsp. w przeglądzie z 2025 roku wiążą obszary hipoechogeniczne w obrębie pasma z nieprawidłowością [2]; przy więzadle anizotropowym odróżnienie ich od artefaktu wymaga prostopadłego padania wiązki.

Grubość

Liczby pochodzą z pojedynczych badań, nie z norm populacyjnych. Liu i współpracownicy mierzyli ATFL w połowie odległości między przyczepami u 80 sportowców akademickich. U osób bez skręcenia w wywiadzie średnia grubość wynosiła 1,95–1,97 mm, w kostkach po przebytym skręceniu 2,20 mm u osób bez objawów niestabilności i 2,28 mm u osób z przewlekłą niestabilnością [3]. Różnica sięgała około 0,25–0,33 mm, a zgodność pomiaru między dwoma badającymi miała ICC 0,91 [3].

W klasyfikacji uszkodzeń ATFL opracowanej na 560 kostkach z przewlekłą niestabilnością przyjęto szerokość prawidłowego więzadła na około 2 mm. Za pogrubione uznano więzadło grubsze niż 2,4 mm albo o ponad 20% grubsze od więzadła strony przeciwnej [7].

Długość i test szuflady przedniej pod kontrolą USG

ESSR opisuje sonograficzny test szuflady przedniej, jeden z protokołów, które obejmuje badanie dynamiczne USG, jako sposób na rozstrzygnięcie, czy przerwanie jest częściowe, czy całkowite. Pacjent leży na brzuchu ze stopą poza krawędzią leżanki, a przodostopie jest pociągane ku przodowi w zgięciu podeszwowym i inwersji. Przy rozerwanym więzadle przesunięcie kości skokowej ku przodowi rozsuwa jego kikuty i szczelina między nimi staje się widoczna [1].

Badania ilościowe mierzą w tym teście długość więzadła albo odległość między kostnymi punktami na kości strzałkowej i skokowej. Wyniki zależą od tego, jak autorzy wyznaczyli przyczepy. Stąd wartości bezwzględne z różnych prac nie są porównywalne.

Praca	Badani	Spoczynek	W napięciu lub pod obciążeniem	Rzetelność
Kristen 2019 [4]	16 zdrowych	14,96 mm (pozycja neutralna)	15,17 mm w pozycji ESSR, 16,27 mm w maks. zgięciu podeszwowym	ICC 0,32–0,52 zależnie od pozycji
Özgül 2023 [8]	11 zdrowych	18,5–18,9 mm	21,1–21,9 mm (maks. zgięcie podeszwowe i inwersja)	ICC 0,92–0,96
Yokoe 2021 [6]	333 zdrowe kostki	19,50 mm	21,08 mm (ręczna maksymalna szuflada)	κ 0,99 między badającymi
Croy 2013 [9]	27 świeżych skręceń u 25 osób	–	odstęp skokowo-strzałkowy w szufladzie: 22,65 mm po stronie urazu, 19,45 mm po stronie zdrowej	–

Yokoe i wsp. opisali wskaźnik względny: stosunek długości ATFL pod obciążeniem do długości w spoczynku. W zdrowych kostkach wynosił on średnio 1,07 u mężczyzn i 1,09 u kobiet, a u mężczyzn z uogólnioną nadmierną ruchomością stawów był wyższy (1,11) [6]. W omówieniu tej pracy pada wcześniejsza propozycja Cho i wsp., by wskaźnik co najmniej 1,2 traktować jako kryterium przewlekłej niestabilności [6]. Croy i wsp. powtarzali pomiar 3 i 6 tygodni po urazie; zmiana w teście szuflady nie osiągnęła w tym czasie istotności statystycznej (p = 0,055) [9].

Według przeglądu Hattoriego USG z obciążeniem daje więcej w okresie podostrym i przewlekłym niż tuż po urazie. W świeżym urazie ból ogranicza siłę testu, a obrzęk i krwiak w tkance podskórnej przesuwają więzadło głębiej i zasłaniają je [2]. W zestawionych tam pracach czułość USG wobec przewlekłych uszkodzeń ATFL wynosiła 84–100%, a wobec świeżych 57–97% [2].

Więzadło piętowo-strzałkowe pod ścięgnami strzałkowymi

CFL biegnie od wierzchołka kostki bocznej w dół i do tyłu, do bocznej powierzchni kości piętowej. Przechodzi pod ścięgnami mięśni strzałkowych i obejmuje dwa stawy naraz, skokowo-goleniowy i skokowy dolny [2]. Przez to ułożenie trudno uwidocznić całe więzadło w jednym przekroju podłużnym [2].

ESSR opisuje badanie przy kostce ułożonej na przyśrodkowej stronie. Głowica leży w skośnej płaszczyźnie czołowej: górny koniec na wierzchołku kostki bocznej, dolny lekko ku tyłowi, w stronę pięty. Stopa jest w zgięciu grzbietowym [1]. Na obrazach z wytycznych ścięgna strzałkowe długie i krótkie leżą powierzchownie, a CFL pod nimi, na kości piętowej [1]. W badaniu na zwłokach omówionym w przeglądzie [2] odcinek strzałkowy CFL stawał się widoczny dopiero przy maksymalnym zgięciu grzbietowym. W świeżym urazie ból często je uniemożliwia i widać wtedy tylko odcinek przy kości piętowej [2].

Rozluźnione więzadło ma lekko wklęsły, łukowaty przebieg [5]. Przy zgięciu grzbietowym z inwersją CFL się napina, prostuje i nieznacznie unosi leżące nad nim ścięgna strzałkowe. Manske i wsp. opisują to zjawisko pod nazwą objawu trampoliny i traktują je jako oznakę ciągłości więzadła [5]. Ilościowo zmierzyli je Yoshizuka i wsp. u 13 zdrowych osób (26 kostek). Przy inwersji 20°, uzyskanej przez przechylenie podudzia, odległość między dolnym brzegiem ścięgien strzałkowych a kością piętową na wysokości stawu skokowego dolnego wzrosła z 3,2 do 5,7 mm. Zwiększyła się w każdej z 26 kostek, o 1,2–4,0 mm [10]. Badano zdrowych ochotników: wynik opisuje mechanikę więzadła, nie trafność rozpoznawania jego uszkodzeń.

Ułożenie stopy i głowicy dla pięciu struktur

Ustawienia z wytycznych ESSR [1], razem z trzema strukturami opisanymi niżej, zebrano w tabeli.

Struktura	Pozycja stopy	Głowica	Obraz w normie
ATFL	kolano zgięte 45°, podeszwa na leżance, przodostopie w inwersji	równolegle do leżanki, tylny koniec na dalszej części kostki bocznej	cienkie, proste, hiperechogeniczne pasmo włókienkowe od kostki do kości skokowej
CFL	kostka ułożona na stronie przyśrodkowej, zgięcie grzbietowe	skośnie czołowo, górny koniec na wierzchołku kostki, dolny w stronę pięty	pasmo pod ścięgnami strzałkowymi, od kostki do kości piętowej; rozluźnione lekko łukowate, napięte prostuje się
AITFL	jak dla ATFL	tylny koniec na kostce, przedni koniec obrócony ku górze	pasmo między kostką a piszczelą; po drodze widoczna chrząstka kości skokowej
Trójgraniaste	pozycja „żabki” albo leżenie na plecach ze stopą w lekkiej rotacji zewnętrznej; zgięcie grzbietowe dla pasm tylnych	czołowo, górny koniec na wierzchołku kostki przyśrodkowej	pasma rozchodzące się od kostki do kości skokowej, piętowej i łódkowatej
Ścięgna strzałkowe	jak dla CFL	poprzecznie za kostką boczną, w dół do kości piętowej	dwa owalne ścięgna w rowku za kostką, przytrzymywane troczkiem

Sąsiednie struktury

Więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie dolne

Do AITFL głowica przechodzi bez zmiany ułożenia stopy. Tylny koniec głowicy pozostaje na kostce bocznej, a przedni koniec obraca się ku górze, aż w polu widzenia pojawi się piszczel. Po drodze głowica przechodzi nad fragmentem chrząstki kości skokowej, która leży między ATFL a AITFL [1]. Badania USG więzozrostu piszczelowo-strzałkowego dotyczą głównie AITFL, bo leży ono najpłycej z jego więzadeł [2]. Jedna z prac zebranych w przeglądzie podaje odstęp piszczelowo-strzałkowy u zdrowych dorosłych: 3,78 mm w pozycji neutralnej i 4,08 mm w rotacji zewnętrznej [2].

Więzadło trójgraniaste

Po stronie przyśrodkowej górny koniec głowicy leży na wierzchołku kostki przyśrodkowej, a dolny obraca się: lekko do tyłu dla pasma piszczelowo-skokowego, równolegle lub lekko do przodu dla pasma piszczelowo-piętowego. Pasma tylne ocenia się przy zgięciu grzbietowym, pasmo piszczelowo-łódkowate najlepiej widać w pozycji neutralnej [1]. Więzadło ma warstwę powierzchowną i głęboką [2].

Ścięgna strzałkowe i ich rowek

Za kostką boczną ścięgna mięśni strzałkowych leżą w rowku na tylnej powierzchni kości strzałkowej, przytrzymywane troczkiem górnym. ESSR zaleca ocenę w osi krótkiej, bo przekroje podłużne mają tu ograniczoną przydatność [1]. Ścięgna owijają się wokół kostki. Przy przesuwaniu głowicy kąt padania wiązki ciągle się zmienia i bez korekty pochylenia głowicy dochodzi do anizotropii [1]. Wytyczne opisują śledzenie ścięgien od około 5 cm powyżej kostki w dół: przez okolicę guzka strzałkowego kości piętowej, a ścięgna strzałkowego krótkiego do podstawy V kości śródstopia. Przy podejrzeniu nawracającego podwichnięcia ESSR opisuje badanie w spoczynku i podczas zgięcia grzbietowego z nawracaniem stopy wbrew oporowi, z głowicą ułożoną poprzecznie na wysokości kostki [1]. Ścięgno Achillesa ogląda się u pacjenta leżącego na brzuchu, a jego grubość według ESSR mierzy się tylko w przekrojach poprzecznych [1].

Liczby z grup a pojedyncza kostka

Przytoczone dane pochodzą w większości od zdrowych ochotników i mówią o obrazie prawidłowym oraz powtarzalności pomiaru. Różnica grubości ATFL między kostką zdrową a kostką po skręceniu była różnicą średnich w grupach [3], a nie progiem dla pojedynczej kostki. To samo dotyczy granicy 2,4 mm i wskaźnika 1,2: zaproponowano je w konkretnych pracach badawczych [6, 7]. Naderwanie albo zerwanie więzadła i niestabilność stawu rozpoznaje lekarz; zdjęcie zrobione przez fizjoterapeutę takiej oceny nie daje.

Źródła

1. Beggs I, Bianchi S, Bueno A, Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, Kainberger F, Klauser A, Martinoli C, McNally E, O'Connor PJ, Peetrons P, Reijnierse M, Remplik P, Silvestri E. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. VI. Ankle. European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR). essr.org
2. Hattori S, Saggar R, Mullen J, Olawin A, Heidinger E, Austin W, Williams A, Reeves G, Hogan MV. Role of Ultrasound in Evaluating Ligament Injuries Around the Ankle: A Narrative Review. Diagnostics. 2025;15(3):392. doi:10.3390/diagnostics15030392. PMC11817055
3. Liu K, Gustavsen G, Royer T, Wikstrom EA, Glutting J, Kaminski TW. Increased Ligament Thickness in Previously Sprained Ankles as Measured by Musculoskeletal Ultrasound. Journal of Athletic Training. 2015;50(2):193–198. doi:10.4085/1062-6050-49.3.77
4. Kristen KH, Seilern und Aspang J, Wiedemann J, Hartenbach F, Platzgummer H. Reliability of ultrasonography measurement of the anterior talofibular ligament (ATFL) length in healthy subjects (in vivo), based on examiner experience and patient positioning. Journal of Experimental Orthopaedics. 2019;6:30. doi:10.1186/s40634-019-0199-z. PMC6606687
5. Manske RC, Wolfe C, Page P, Voight M. Enhancing the Diagnosis of Lateral Ankle Sprains: The Role of MSK Diagnostic Ultrasound in Evaluating ATFL and CFL. International Journal of Sports Physical Therapy. 2024;19(2):245–249. doi:10.26603/001c.92232
6. Yokoe T, Tajima T, Kawagoe S, Yamaguchi N, Morita Y, Chosa E. The Ratio of Stress to Nonstress Anterior Talofibular Ligament Length on Ultrasonography: Normative Values. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2021;9(11):23259671211056305. doi:10.1177/23259671211056305. PMC8607488
7. Cai Y, Li S, Chen S, Hua Y, Shan J. An Ultrasound Classification of Anterior Talofibular Ligament (ATFL) Injury. The Open Orthopaedics Journal. 2017;11:610–616. doi:10.2174/1874325001711010610
8. Özgül B, Starbuck C, Polat MG, Abdeen R, Nester C. Inter and intra-examiner reliability of musculoskeletal ultrasound scanning of Anterior Talofibular Ligament and ankle muscles. Journal of Ultrasound. 2023;26(1):137–146. doi:10.1007/s40477-022-00699-8
9. Croy T, Saliba S, Saliba E, Anderson MW, Hertel J. Talofibular interval changes after acute ankle sprain: a stress ultrasonography study of ankle laxity. Journal of Sport Rehabilitation. 2013;22(4):257–263. doi:10.1123/jsr.22.4.257. PubMed 23689292
10. Yoshizuka H, Nakao Y, Kuraoka A. In vivo ultrasonographic evidence that tensed calcaneofibular ligament consistently lifts the peroneal tendons. Scientific Reports. 2025;15:25725. doi:10.1038/s41598-025-11004-y