Rozejście mięśni prostych brzucha w USG

Głowica ułożona poprzecznie w linii pośrodkowej, kilka centymetrów nad pępkiem, daje obraz dwóch owalnych, ciemnych pól mięśni prostych, a między nimi jasne pasmo kresy białej. Szerokość tego pasma jest jedną z danych, na których opiera się ocena rozejścia mięśni prostych brzucha. USG zamienia ją na liczbę w milimetrach. Ta liczba zmienia się jednak z poziomem pomiaru, pozycją, fazą oddechu i napięciem mięśni, a progi rozejścia w literaturze różnią się między sobą o kilka do kilkunastu milimetrów.

Warstwy ściany brzucha i kresa biała w USG

Na przekroju poprzecznym w linii pośrodkowej, nad pępkiem, warstwy układają się zawsze w tej samej kolejności:

1. skóra – cienka, jasna linia tuż pod głowicą;
2. tkanka podskórna – ciemniejsza warstwa tłuszczu poprzecinana jasnymi, cienkimi przegrodami, od której grubości zależy, jak głęboko leżą mięśnie; przy grubej warstwie tłuszczu brzegi mięśni prostych tracą ostrość, jeśli głębokość, gain i focus nie są dobrane do poziomu pochewki;
3. blaszka przednia pochewki mięśnia prostego – wyraźna, jasna linia nad mięśniem;
4. mięsień prosty brzucha – hipoechogeniczny owal z drobnymi jasnymi echami tkanki łącznej, w przekroju podłużnym przecięty poprzecznymi, jasnymi smugami ścięgnistymi;
5. blaszka tylna pochewki – nad linią łukowatą jasna linia pod mięśniem; poniżej linii łukowatej tylnej blaszki brak, a pod mięśniem leży tylko powięź poprzeczna;
6. tłuszcz przedotrzewnowy i otrzewna – cienka warstwa i jasna linia otrzewnej ściennej;
7. pod otrzewną jelita, często z gazem, który daje jasne linie pogłosu.

Kresa biała leży między przyśrodkowymi brzegami obu mięśni prostych. W obrazie jest to hiperechogeniczne, włókniste pasmo, które od przodu łączy się z blaszką przednią pochewki, a od tyłu z tylną. Nad pępkiem jest szersza, pod pępkiem zwęża się i grubieje. Pierścień pępkowy z blizną daje nieregularny obraz. W przeglądzie protokołów 16 z 26 badań z punktem pępkowym mierzyło przy górnym brzegu pępka, 9 przy dolnym, a tylko 3 w samym pępku [3].

Przekrój boczny: trzy mięśnie płaskie

Po przesunięciu głowicy bocznie od mięśnia prostego, w okolicę między łukiem żebrowym a talerzem biodrowym, obraz zmienia się w trzy ciemne warstwy przedzielone jasnymi liniami powięzi. Najpłycej leży mięsień skośny zewnętrzny, pod nim zwykle najgrubszy skośny wewnętrzny, najgłębiej najcieńszy poprzeczny brzucha. Przyśrodkowo trzy warstwy przechodzą w rozcięgna, które zbiegają się przy bocznym brzegu mięśnia prostego (kresa półksiężycowata). Według Lee i Hodgesa rozcięgno mięśnia poprzecznego przechodzi w poprzeczne włókna tylnej blaszki pochewki i kresy białej, a rozcięgna mięśni skośnych tworzą jej blaszkę przednią [4] – stąd napięcie mięśni bocznych zmienia obraz kresy.

Pomiar rozejścia mięśni prostych brzucha w USG

Odległość między mięśniami prostymi (IRD, inter-rectus distance) mierzy się na przekroju poprzecznym, między najbardziej przyśrodkowymi brzegami obu mięśni [4]. Proste w opisie, ale przegląd 49 protokołów badań fizjoterapeutycznych (Opala-Berdzik i wsp. 2023) wykazał duże różnice w szczegółach [3]. Zebrano je w tabeli.

Element protokołu	Co stosowano w badaniach [3]
Głowica	liniowa w 43 badaniach, konweksowa w 3, obie w 1; częstotliwość od 3 do 18 MHz
Pozycja	leżenie tyłem we wszystkich; kończyny dolne zgięte w 30 protokołach, kolana pod kątem 90° w 16, poduszka pod głową w 14
Faza oddechu	koniec spokojnego wydechu w 27 z 32 badań, które ją podały
Liczba miejsc	od 1 do 5; najczęściej 1 lub 2
Warunek	spoczynek i napięcie mięśni w 26 badaniach, sam spoczynek w 21
Liczba obrazów	średnia z kilku obrazów w 25 badaniach (51%)

Autorzy przeglądu proponują ujednolicenie: stały kąt uniesienia podgłówka (jako przykład podają 15°), wałek pod kolanami albo kolana zgięte do 90° ze stopami na stole, obraz na końcu spokojnego wydechu i średnia z trzech obrazów w każdym miejscu. Długość kresy białej różni się między osobami, więc miejsca pomiaru proponują wyznaczać proporcjonalnie: górny brzeg pępka, połowa i ćwierć odległości od pępka do wyrostka mieczykowatego oraz ćwierć odległości od pępka do spojenia łonowego [3].

Głowica liniowa a szerokie rozejście

Głowica liniowa daje lepszą rozdzielczość płytkich warstw i ostrzejszy brzeg mięśnia, ale jej pole widzenia ma zwykle kilka centymetrów. Gdy odległość między mięśniami prostymi jest większa niż szerokość obrazu, w badaniach stosowano tryb panoramiczny albo nakładkę dystansową (standoff); obie metody uznano za trafne dla IRD do szerokości około trzech palców [3]. Głowica konweksowa obejmuje szerszy obszar kosztem rozdzielczości przy powierzchni. Lee i Hodges użyli liniowej 12 MHz do kresy białej i konweksowej 3,5–5 MHz do mięśni bocznych [4].

Docisk spłaszcza tkankę podskórną i może przesunąć brzegi mięśni, a pochylenie głowicy wydłuża odcinek między nimi na ekranie. Przy pomiarze w milimetrach sposób prowadzenia głowicy przekłada się wprost na wynik.

Nad pępkiem i pod pępkiem

Mendes i wsp. porównali pomiar w USG z pomiarem cyrklem chirurgicznym w czasie operacji plastycznej powłok u 20 kobiet (19 po cięciu cesarskim). Na czterech poziomach nad pępkiem i na wysokości pępka różnicy nie było. Na dwóch poziomach pod pępkiem USG dawało wartości istotnie mniejsze niż pomiar w ranie operacyjnej [6].

Progi rozejścia mięśni prostych brzucha z literatury

W literaturze anglojęzycznej rozejście nazywa się diastasis recti abdominis (DRA), stąd w polskich opisach obok „rozejścia” także „diastaza”. Wartości „prawidłowe” i progi pochodzą z różnych populacji, metod i miejsc pomiaru. Jedna liczba tu nie wystarcza, co widać w zestawieniu.

Źródło	Populacja i metoda	Miejsce pomiaru	Górna granica normy / próg
Rath i wsp. 1996, cyt. za [5]	40 zwłok, preparat	w połowie wyrostek mieczykowaty–pępek / pępek / w połowie pępek–spojenie	do 45 lat: 10 / 27 / 9 mm; po 45 latach: 15 / 27 / 14 mm
Beer i wsp. 2009 [1]	150 kobiet nieródek, 20–45 lat, BMI < 30, USG; 90. percentyl	wyrostek mieczykowaty / 3 cm nad pępkiem / 2 cm pod pępkiem	15 / 22 / 16 mm
Mota i wsp. 2018 [2]	84 pierwiastki, USG, 6 miesięcy po porodzie; 80. percentyl	5 cm nad / 2 cm nad / 2 cm pod pępkiem	24 / 28 / 21 mm
EHS 2021 [7]	wytyczne chirurgiczne	3 cm nad pępkiem (USG lub kaliper)	rozejście: powyżej 2 cm

Beer i wsp. podali też średnie: 7 ± 5 mm przy wyrostku mieczykowatym, 13 ± 7 mm nad pępkiem i 8 ± 6 mm pod pępkiem. Największe szerokości zmierzone w tej grupie nieródek sięgały 31, 35 i 31 mm [1]. U Moty kresa biała była najszersza 2 cm nad pępkiem we wszystkich punktach czasowych. W ciąży (35.–41. tydzień) przedział między 20. a 80. percentylem wynosił 49–79 mm 2 cm pod pępkiem, 54–86 mm 2 cm nad pępkiem i 44–79 mm 5 cm nad pępkiem; pół roku po porodzie odpowiednio 9–21, 17–28 i 12–24 mm [2]. Badanie prowadzono na leżąco, z kolanami zgiętymi do 90°, głowicą liniową 12 MHz, a obrazy zapisywano na końcu wydechu [2].

Inną skalę daje tomografia. Kaufmann i wsp. zmierzyli odległość między mięśniami prostymi w TK u 329 dorosłych obu płci. 80. percentyl 3 cm nad pępkiem wyniósł 34 mm, a przy progu 20 mm kryterium rozejścia spełniało 57% badanych [5]. Pomiar wykonano na wdechu, inną techniką i w innej grupie niż prace USG; tych liczb nie porównuje się z obrazem z głowicy liniowej.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Przepuklinowego (EHS) uznają odległość do 2 cm za mieszczącą się w normie fizjologicznej. Rozpoznanie opiera się w większości przypadków na badaniu klinicznym, a USG lub kaliper 3 cm nad pępkiem są w wytycznych metodami dokładniejszego pomiaru [7]. Progi z tabeli opisują grupy badanych i służą porównaniu metod. Rozejście u konkretnej osoby rozpoznaje lekarz.

Spoczynek, unoszenie głowy i zniekształcenie kresy białej

Pomiar w spoczynku mówi o szerokości. Pomiar przy unoszeniu głowy i barków (curl-up) pokazuje, co dzieje się z kresą białą pod obciążeniem. Lee i Hodges zbadali 26 kobiet z rozejściem (IRD powyżej 22 mm 3 cm nad pępkiem albo powyżej 15 mm pod wyrostkiem mieczykowatym) i 17 osób bez rozejścia [4]. Mierzyli w dwóch punktach: tuż nad pępkiem i w połowie drogi do wyrostka mieczykowatego.

Przy zwykłym curl-upie odległość u kobiet z rozejściem zmniejszyła się średnio o 1,19 cm nad pępkiem i o 0,51 cm wyżej. U osób bez rozejścia nie zmieniła się. Zwężenie szło jednak w parze z większym zniekształceniem kresy, czyli większym odchyleniem jej przebiegu od linii prostej między brzegami mięśni [4]. W obrazie kresa może wtedy uginać się ku przodowi, ku tyłowi albo falować.

Do opisu tego zjawiska autorzy wprowadzili wskaźnik zniekształcenia (distortion index). Na obrazie wyznacza się najkrótszą linię między przyśrodkowymi brzegami mięśni prostych i obrysowuje rzeczywisty przebieg kresy białej. Pole między tymi liniami dzieli się przez długość najkrótszej linii [4]. Im bardziej kresa odchodzi od prostej, tym większa wartość; autorzy traktują ją jako przybliżenie napięcia kresy i piszą, że miara wymaga dalszej walidacji.

Gdy przed curl-upem badane napinały najpierw mięsień poprzeczny brzucha, odległość zmniejszała się mniej (nad pępkiem o około 6 mm zamiast około 12 mm, wyżej prawie wcale), a zniekształcenie nie rosło [4]. Z węższej szczeliny nie wynika automatycznie bardziej napięta kresa. Sztywność albo zniekształcenie kresy oceniali, poza Lee i Hodgesem, także autorzy dwóch innych badań z przeglądu protokołów [3]. Praca Lee i Hodgesa obejmowała jeden pomiar w jednej sesji i nie oceniała skutków ćwiczeń.

Rzetelność pomiaru IRD

Rzetelność opisuje się zwykle współczynnikiem korelacji wewnątrzklasowej (ICC), tak jak w innych pomiarach mięśni w USG; 1 oznacza pełną powtarzalność. W zestawieniu Opali-Berdzik wartości dla pomiaru IRD w USG były wysokie przy doświadczonych badających i wyraźnie niższe przy początkujących [3].

• Keshwani i McLean 2015 – jeden badający, różne sesje: ICC 0,95–0,99;
• Keshwani 2016 – dwóch fizjoterapeutów, spoczynek i unoszenie głowy: ICC 0,63–0,96;
• Mota i wsp. 2012 – ten sam obraz mierzony ponownie: ICC wyższe niż 0,90; pomiar w różnych dniach: 0,50–0,90;
• Iwan i wsp. 2014 – pomiar w różnych sesjach: fizjoterapeuta z ośmioletnią praktyką USG 0,79–0,98, student czwartego roku po dwóch dwugodzinnych szkoleniach od −0,51 do 0,88.

Ponowny pomiar zapisanego obrazu daje znacznie powtarzalniejsze liczby niż ponowne ułożenie głowicy innego dnia. Różnica kilku milimetrów między wizytami może mieścić się w błędzie pomiaru, zwłaszcza gdy zmieniła się pozycja, poduszka pod głową albo faza oddechu.

Mięsień poprzeczny brzucha w czasie napięcia

Na przekroju bocznym napięcie mięśnia poprzecznego widać jako pogrubienie i skrócenie jego warstwy oraz przesunięcie mięśnia w stronę boczną [4]. Grubość mierzy się między jasnymi liniami powięzi, które ograniczają mięsień od strony mięśnia skośnego wewnętrznego i od strony jamy brzusznej. Gorbet i wsp. mierzyli ją głowicą liniową 7 MHz tuż nad talerzem biodrowym, w linii pachowej środkowej, na końcu wydechu, jako średnią z trzech pomiarów. Stosunek grubości w napięciu do grubości w spoczynku przy wciąganiu brzucha w leżeniu tyłem wyniósł u osób zdrowych 1,52 ± 0,27 [8].

Przepuklina to inny obraz

Szerokość szczeliny to jeszcze nie przepuklina. Ubytek w kresie białej, przez który przy kaszlu lub parciu przesuwa się tłuszcz przedotrzewnowy albo pętla jelita, wygląda inaczej, podobnie przepuklina pępkowa, guzek w tkance podskórnej czy ognisko w pochewce mięśnia prostego. Ich rozpoznanie i kwalifikacja do leczenia należą do lekarza; według wytycznych EHS przy podejrzeniu współistniejącej przepukliny i przy planowaniu operacji przydatna bywa tomografia [7].

Źródła

1. Beer GM, Schuster A, Seifert B, Manestar M, Mihic-Probst D, Weber SA. The normal width of the linea alba in nulliparous women. Clin Anat. 2009;22(6):706–711. PubMed 19637295
2. Mota P, Pascoal AG, Carita AI, Bø K. Normal width of the inter-recti distance in pregnant and postpartum primiparous women. Musculoskelet Sci Pract. 2018;35:34–37. doi:10.1016/j.msksp.2018.02.004
3. Opala-Berdzik A, Rudek-Zeprzałka M, Niesporek J, Cebula M, Baron J, Gruszczyńska K, Gil Pascoal A, Mota P, Chmielewska D. Technical aspects of inter-recti distance measurement with ultrasonographic imaging for physiotherapy purposes: the scoping review. Insights Imaging. 2023;14:92. doi:10.1186/s13244-023-01443-4
4. Lee D, Hodges PW. Behavior of the linea alba during a curl-up task in diastasis rectus abdominis: an observational study. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46(7):580–589. PubMed 27363572
5. Kaufmann RL, Reiner CS, Dietz UA, Clavien PA, Vonlanthen R, Käser SA. Normal width of the linea alba, prevalence, and risk factors for diastasis recti abdominis in adults, a cross-sectional study. Hernia. 2022;26(2):609–618. doi:10.1007/s10029-021-02493-7
6. Mendes DA, Nahas FX, Veiga DF i wsp. Ultrasonography for measuring rectus abdominis muscles diastasis. Acta Cir Bras. 2007;22(3):182–186. PubMed 17546290
7. Hernández-Granados P, Henriksen NA, Berrevoet F i wsp. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. Br J Surg. 2021;108(10):1189–1191. PMC10364860
8. Gorbet N, Selkow NM, Hart JM, Saliba S. No difference in transverse abdominis activation ratio between healthy and asymptomatic low back pain patients during therapeutic exercise. Rehabil Res Pract. 2010;2010:459738. PMC3200274