Nerw pośrodkowy w USG – obraz i pomiar

Na przekroju poprzecznym przez kanał nadgarstka leży dziesięć podobnych owali: dziewięć ścięgien zginaczy i jeden nerw. Do nauki obrazowania nerwów obwodowych nerw pośrodkowy w USG nadaje się dobrze. Leży płytko, w kanale nadgarstka ma stałe sąsiedztwo kostne, a na przedramieniu biegnie między dwiema warstwami mięśni. Od ścięgna odróżnia go budowa pęczkowa, a dla pola jego przekroju literatura podaje kilka różnych zestawów wartości prawidłowych.

Budowa nerwu a to, co widać na ekranie

Nerw obwodowy ma trzy warstwy tkanki łącznej. Pojedyncze włókna nerwowe otacza śródnerwie (endoneurium), grupy włókien tworzą pęczki otoczone onerwiem (perineurium), a cały pień nerwu zamyka nanerwie (epineurium), które wypełnia też przestrzenie między pęczkami.

W obrazie pęczki nerwowe są hipoechogeniczne, a otaczająca je tkanka łączna, czyli śródnerwie, onerwie i tłuszcz nanerwia między pęczkami, daje jasne echa [1]. Silvestri i wsp. potwierdzili to porównaniem z histologią: hipoechogeniczne pola w obrazie preparatów odpowiadały pęczkom nerwowym, a wzór pęczkowy był wyraźny we wszystkich nerwach pośrodkowych i łokciowych badanych u ochotników [2].

Z tej budowy wynikają dwa obrazy, po których najczęściej rozpoznaje się nerw:

• w przekroju poprzecznym nerw przypomina plaster miodu: drobne, okrągłe, ciemne pola pęczków w jaśniejszej tkance łącznej, całość w jasnej obwódce nanerwia [1, 10],
• w przekroju podłużnym widać wydłużone, naprzemienne pasma hipo- i hiperechogeniczne, czyli podłużny układ pęczków [1, 10].

Liczba widocznych pęczków zależy od rozdzielczości głowicy. Przegląd Serhal i wsp. wymienia do badania nerwów kończyny górnej głowice liniowe powyżej 15 MHz [1]. Najmniejsze gałęzie nawet przy głowicach do 30 MHz wyglądają jak jeden lub kilka ciemnych punktów w jasnej obwódce, bez klasycznego plastra miodu [10].

Nerw czy ścięgno? Kanał nadgarstka jako sprawdzian

W USG kanału nadgarstka nerw pośrodkowy widać razem z dziewięcioma ścięgnami zginaczy: czterema zginacza powierzchownego palców, czterema zginacza głębokiego palców i ścięgnem zginacza długiego kciuka po stronie promieniowej [3]. Na pojedynczym zamrożonym obrazie poprzecznym nerw i ścięgno mają podobny rozmiar i owalny kształt. Rozróżnia się je po kilku cechach naraz.

Najpierw echostruktura. Przecięte poprzecznie ścięgno wypełniają gęste, jasne punkty, a wzdłuż widać w nim liczne cienkie jasne linie, ciasno ułożone, czyli układ włókienkowy [1]. Szerzej ten obraz opisano w artykule Ścięgna w obrazie USG. Nerw jest w całości ciemniejszy i ma większe, wyraźnie hipoechogeniczne pola pęczków. Silvestri i wsp. opisali tę różnicę jako kryterium odróżniania nerwu pośrodkowego od ścięgna zginacza długiego kciuka u zdrowych ochotników [2].

Przy pochyleniu głowicy pojawia się anizotropia, opisana wśród innych artefaktów w USG narządu ruchu. Zaottini i wsp. wymieniają ją jako artefakt typowy dla mięśni i ścięgien, ale występujący także w nerwach: przy skośnej wiązce nerw ciemnieje, a pochylenie głowicy do kąta prostego przywraca jego obraz [10]. Sama zmiana jasności przy pochyleniu głowicy nie rozstrzyga więc, co jest nerwem.

Na wejściu do kanału nerw leży zwykle najbardziej powierzchownie, tuż pod troczkiem zginaczy, nad ścięgnami [1, 3].

Wątpliwości zwykle rozstrzyga śledzenie struktury proksymalnie. Ścięgna zginaczy na przedramieniu przechodzą w brzuśce mięśniowe, a nerw pośrodkowy pozostaje nerwem i biegnie między zginaczem powierzchownym a głębokim palców [1].

Zostaje ruch: wytyczne ESSR wymieniają bierne zginanie i prostowanie palców jako sposób oceny poszczególnych ścięgien w kanale [3]. Przy ruchu jednego palca przesuwają się jego ścięgna. Nerw nie jest związany z żadnym palcem, więc w przekroju poprzecznym tylko zmienia położenie względem sąsiednich ścięgien; o tym ruchu jest osobna część poniżej.

Przebieg nerwu pośrodkowego i punkty orientacyjne

Pień nerwu pośrodkowego powstaje z połączenia pęczków bocznego i przyśrodkowego splotu ramiennego. Na ramieniu biegnie razem z tętnicą ramienną, w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego. W dole łokciowym przechodzi pod rozcięgnem mięśnia dwugłowego i wchodzi na przedramię między głowami mięśnia nawrotnego obłego, gdzie oddaje nerw międzykostny przedni. Dalej biegnie między zginaczem powierzchownym i głębokim palców i przed wejściem do kanału nadgarstka oddaje gałąź dłoniową skórną [1].

Wytyczne ESSR wyróżniają w kanale nadgarstka dwa poziomy i każdy opisują przez punkty kostne [3].

Poziom	Strona promieniowa	Strona łokciowa	Uwagi z wytycznych
Wejście (proksymalny kanał)	guzek kości łódeczkowatej	kość grochowata	głowica poprzecznie na dłoniowym fałdzie nadgarstka, jeden koniec nad każdą z kości
Wyjście (dystalny kanał)	guzek kości czworobocznej większej	haczyk kości haczykowatej	nerw i ścięgna biegną skośnie w głąb, więc obraz poprawia lekka zmiana ustawienia głowicy albo niewielkie zgięcie nadgarstka

Między punktami kostnymi rozpięty jest troczek zginaczy, widoczny jako cienkie, jasne pasmo nad ścięgnami i nerwem. Ścięgno zginacza promieniowego nadgarstka leży osobno, nad korą kości łódeczkowatej. Tuż obok kości grochowatej, ale poza kanałem nadgarstka, ESSR opisuje kanał Guyona: po stronie promieniowej tętnica łokciowa, po stronie łokciowej nerw łokciowy [3]. Na obrazie poprzecznym na poziomie kości grochowatej widać więc dwa nerwy, a tętnica łokciowa w Dopplerze wskazuje, który z nich leży w kanale Guyona.

W wytycznych opisano też warianty anatomiczne: nerw pośrodkowy dwudzielny oraz przetrwałą tętnicę pośrodkową przedramienia [3]. Według przeglądu Serhal i wsp. przetrwała tętnica towarzyszy nawet połowie przypadków nerwu dwudzielnego, a pole przekroju nerwu dwudzielnego mierzy się w każdej części osobno i sumuje [1].

Technika windy

Nerwy obwodowe ocenia się głównie w przekroju poprzecznym. W tak zwanej technice windy nerw odnajduje się przy znanym punkcie anatomicznym w osi krótkiej i śledzi proksymalnie i dystalnie na całym przebiegu [1, 10]. W USG nerwu pośrodkowego takim miejscem startu jest kanał nadgarstka. Wytyczne ESSR zalecają systematyczne prześledzenie nerwu w osi krótkiej od dalszego odcinka kości promieniowej, czyli powyżej troczka, aż do dłoni za dalszym brzegiem troczka [3].

Przekrój podłużny ma tu rolę uzupełniającą. Serhal i wsp. opisują go jako dalszy etap: odcinek, który w osi krótkiej miał nieprawidłową echogeniczność, wielkość albo układ pęczków, ogląda się potem w osi długiej [1]. Płynny przesuw głowicy bez zmiany kąta opisuje wpis Jak prawidłowo prowadzić głowicę?.

Pole przekroju nerwu pośrodkowego w USG

Najczęściej w USG nerwu pośrodkowego mierzy się pole przekroju poprzecznego, w skrócie CSA (od angielskiego cross-sectional area). W większości współczesnych prac nerw obrysowuje się bezpośrednio na obrazie poprzecznym, po wewnętrznej krawędzi hiperechogenicznego nanerwia, czyli bez jasnej obwódki. Zespół Roll włączał do metaanalizy tylko badania z takim obrysem i głowicą co najmniej 10 MHz [5]. W przeglądzie Ng i wsp. 26 z 31 prac z bezpośrednim obrysem mierzyło nerw bez tej obwódki, a 7 prac liczyło pole ze wzoru na elipsę z dwóch średnic [4].

Zaottini i wsp. zalecają ustawienie głowicy dokładnie prostopadle do osi nerwu, bo przekrój skośny zmienia wynik pomiaru, a anizotropia ocenę echogeniczności [10]. Mocny docisk głowicy spłaszcza nerw. Znaczenie ma też miejsce pomiaru. Roll i wsp. zauważyli, że ten sam termin, np. „wejście do kanału”, oznaczał w różnych pracach różne poziomy. Jedynym punktem opisywanym spójnie była kość grochowata [5].

Pole przekroju u osób zdrowych według dwóch dużych analiz, ułożone według punktu anatomicznego (kreska: poziom nieujęty w danej pracy):

Poziom	Ng i wsp. 2022 [4], mm² (95% CI)	Roll i wsp. 2023 [5], mm² (95% CI)
środek ramienia	8,81 (8,10–9,52)	9,27 (8,50–10,05)
łokieć	8,57 (8,00–9,14)	8,32 (7,69–8,95)
przedramię	7,07 (6,41–7,73), połowa przedramienia	6,46 (6,09–6,84), proksymalne; 6,20 (5,87–6,53), 4–10 cm od fałdu nadgarstka
do 4 cm proksymalnie od dalszego fałdu nadgarstka (Roll: „wejście do kanału”)	–	8,68 (8,22–9,13)
kość grochowata (Ng: „wejście do kanału”, Roll: „proksymalny kanał”)	8,74 (8,45–9,03)	8,60 (8,23–8,97)
haczyk kości haczykowatej (Ng: „wyjście z kanału”, Roll: „dystalny kanał”)	9,02 (8,08–9,95)	8,43 (7,62–9,25)

Nerw jest najcieńszy na przedramieniu; w kanale nadgarstka i na ramieniu pole rośnie. Roll i wsp. podają u mężczyzn w proksymalnym kanale 9,42 mm² (8,06–10,78), u kobiet 7,71 mm² (7,01–8,42), bez różnicy między stroną prawą i lewą. W proksymalnym kanale pole przekroju rosło z wiekiem; dla dorosłych od 18 do 65 lat autorzy podają na poziomie kości grochowatej przedział wartości średnich 7,83–9,24 mm² [5]. Nie jest to zakres, poza którym pojedynczy pomiar byłby nieprawidłowy. Ng i wsp. stwierdzili bardzo dużą niejednorodność wyników między badaniami (I² powyżej 90% w każdej lokalizacji) i różnice regionalne na większości poziomów. Autorzy zalecają zatem ujednolicenie protokołów i dane referencyjne dla poszczególnych populacji [4].

Progi z literatury

Wytyczne amerykańskiego towarzystwa medycyny nerwowo-mięśniowej i elektrodiagnostycznej (AANEM) z 2012 roku uznały pomiar pola przekroju nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka za dokładny test w diagnostyce zespołu cieśni nadgarstka (poziom A) [7]. W metaanalizie Fowlera i wsp. (19 prac, 3131 nadgarstków) łączna czułość USG wyniosła 77,6%, a swoistość 86,8%, przy dużym rozrzucie obu wartości między badaniami [8].

Często cytowaną granicą jest 10 mm². Zespół Roll zaleca przy niej ostrożność u mężczyzn, bo górna granica przedziału ufności dla zdrowych mężczyzn ten próg przekracza [5].

Drugim parametrem jest stosunek pola przekroju na nadgarstku do pola na przedramieniu (WFR, wrist-to-forearm ratio). Hobson-Webb i wsp. otrzymali u zdrowych ochotników WFR 1,0 ± 0,1, a u chorych z zespołem cieśni potwierdzonym elektrofizjologicznie 2,1 ± 0,5. Próg 1,4 dawał w tej grupie 100% czułości, podczas gdy samo pole na nadgarstku 45–93%, zależnie od przyjętej granicy [6]. W metaanalizie Roll i wsp. u zdrowych osób nerw w kanale był średnio o ok. 2 mm² większy niż na przedramieniu, przy WFR ok. 1,3. Według autorów różnica 2 mm² i WFR powyżej 1,4 mogą dawać wyniki fałszywie dodatnie i lepiej traktować je jako ogólne reguły niż samodzielne progi diagnostyczne [5].

Zespół cieśni nadgarstka rozpoznaje lekarz. Podstawą jest badanie kliniczne, często uzupełnione badaniem elektrofizjologicznym, a wynik USG, także ten zmierzony w gabinecie fizjoterapii, jest tylko jednym z elementów oceny.

Ruch nerwu w badaniu dynamicznym

W kanale nadgarstka nerw się porusza. Przy zginaniu palców i chwycie w obrazie poprzecznym przesuwa się w osi dłoniowo-grzbietowej i promieniowo-łokciowej, a w podłużnym ślizga się wzdłuż własnej osi.

Huang i wsp. zebrali 15 badań porównujących ruchomość nerwu u osób z zespołem cieśni nadgarstka i u zdrowych. W 9 z 12 prac o przemieszczeniu poprzecznym i w 4 z 5 prac o ślizgu podłużnym nerw u chorych poruszał się mniej. W części badań ruch mierzono na pierwszej i ostatniej klatce nagrania, w innych za pomocą śledzenia plamek (speckle tracking) albo Dopplera. W dwóch pracach nerw przy zginaniu kciuka przesuwał się u osób zdrowych w stronę łokciowo-dłoniową, a u chorych w stronę grzbietowo-promieniową. W 5 z 15 badań mniejsza ruchomość wiązała się z objawami albo z nasileniem zmian w badaniu przewodnictwa nerwowego [9]. Metody były bardzo różne, a dla ruchomości nerwu nie ustalono dotąd progów [9].

Przy zgiętych i wyprostowanych palcach, a także przy różnym ustawieniu nadgarstka, nerw pośrodkowy w USG wygląda inaczej. Pozycję ręki podaje się zatem przy każdym obrazie i pomiarze.

Źródła

1. Serhal A, Lee SK, Michalek J, Serhal M, Omar IM. Role of high-resolution ultrasound and magnetic resonance neurography in the evaluation of peripheral nerves in the upper extremity. Journal of Ultrasonography. 2023;23(95):e313–e327. DOI: 10.15557/jou.2023.0037. PMC10668945
2. Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE, Bertolotto M, Chiaramondia M, Rosenberg I. Echotexture of peripheral nerves: correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons. Radiology. 1995;197(1):291–296. DOI: 10.1148/radiology.197.1.7568840. PubMed 7568840
3. Beggs I, Bianchi S, Bueno A, Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, Kainberger F, Klauser A, Martinoli C, McNally E, O'Connor PJ, Peetrons P, Reijnierse M, Remplik P, Silvestri E. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. III. Wrist. European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR). essr.org
4. Ng AJT, Chandrasekaran R, Prakash A, Mogali SR. A systematic review: normative reference values of the median nerve cross-sectional area using ultrasonography in healthy individuals. Scientific Reports. 2022;12:9217. DOI: 10.1038/s41598-022-13058-8. https://doi.org/10.1038/s41598-022-13058-8
5. Roll SC, Takata SC, Yao B, Kysh L, Mack WJ. Sonographic reference values for median nerve cross-sectional area: a meta-analysis of data from healthy individuals. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 2023;39:492–506. DOI: 10.1177/87564793231176009. PubMed 37654772
6. Hobson-Webb LD, Massey JM, Juel VC, Sanders DB. The ultrasonographic wrist-to-forearm median nerve area ratio in carpal tunnel syndrome. Clinical Neurophysiology. 2008;119:1353–1357. DOI: 10.1016/j.clinph.2008.01.101. https://doi.org/10.1016/j.clinph.2008.01.101
7. Cartwright MS, Hobson-Webb LD, Boon AJ i wsp. Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle & Nerve. 2012;46(2):287–293. DOI: 10.1002/mus.23389. PubMed 22806381
8. Fowler JR, Gaughan JP, Ilyas AM. The sensitivity and specificity of ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2011;469:1089–1094. DOI: 10.1007/s11999-010-1637-5. https://doi.org/10.1007/s11999-010-1637-5
9. Huang YT, Chen CJ, Wang YW, Peng PL, Luo YT, Horng YS. Ultrasonographical evaluation of the median nerve mobility in carpal tunnel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Diagnostics. 2022;12(10):2349. DOI: 10.3390/diagnostics12102349. PubMed 36292039
10. Zaottini F, Picasso R, Pistoia F, Sanguinetti S, Pansecchi M, Tovt L, Viglino U, Cabona C, Garnero M, Benedetti L, Martinoli C. High-resolution ultrasound of peripheral neuropathies in rheumatological patients: An overview of clinical applications and imaging findings. Frontiers in Medicine. 2022;9:984379. DOI: 10.3389/fmed.2022.984379. PMC9661426