Przekroje USG kolana i sonoanatomia

Wytyczne techniczne Europejskiego Towarzystwa Radiologii Mięśniowo-Szkieletowej (ESSR) dla kolana zaczynają się od zastrzeżenia: systematyczne badanie wszystkich okolic jest konstrukcją teoretyczną, bo w praktyce USG kolana skupia się zwykle na jednej ćwiartce stawu, wskazanej przez objawy [1]. Każda z czterech okolic ma jednak własne ułożenie kończyny, kostne punkty orientacyjne i listę struktur o przewidywalnym obrazie w normie. Przekroje USG kolana i całą sonoanatomię kolana opisuje się więc okolicami, nie jednym ciągiem od uda do podudzia.

Do struktur leżących płytko, takich jak przyczepy ścięgien czy nerw strzałkowy wspólny, Tamborrini i wsp. stosowali głowice liniowe 10–24 MHz, a do okolic głębszych zakres 8–12 MHz [2]. Okolicę przednią, przyśrodkową i boczną bada się w leżeniu na plecach, tylną w leżeniu na brzuchu albo na stojąco [2].

Cztery okolice, cztery ułożenia

Okolica	Ułożenie kolana	Punkty kostne	Struktury w normie
Przednia	leżenie na plecach, zgięcie 20–30° (wałek pod dołem podkolanowym); pełne zgięcie do bloczka	rzepka, trzon kości udowej, guzowatość piszczeli	ścięgno czworogłowego (trzy warstwy), zachyłek nadrzepkowy z ciałami tłuszczowymi, troczki, więzadło rzepki, ciało tłuszczowe Hoffy, chrząstka bloczka
Przyśrodkowa	zgięcie 20–30°, podudzie w rotacji zewnętrznej	nadkłykieć przyśrodkowy kości udowej, przyśrodkowy kłykieć piszczeli	więzadło poboczne piszczelowe (warstwa powierzchowna i głęboka), łąkotka przyśrodkowa, gęsia stopa
Boczna	zgięcie 20–30°, rotacja wewnętrzna; do więzadła pobocznego strzałkowego wyprost	guzek Gerdy'ego, głowa strzałki, kłykieć boczny kości udowej	pasmo biodrowo-piszczelowe, więzadło poboczne strzałkowe, ścięgno podkolanowego, ścięgno dwugłowego uda, nerw strzałkowy wspólny
Tylna	leżenie na brzuchu, kolano wyprostowane	kłykcie kości udowej, piszczel	ścięgna półścięgnistego i półbłoniastego, kaletka półbłoniasto-brzuchata, róg tylny łąkotki, pęczek naczyniowo-nerwowy, więzadło krzyżowe tylne

Przekroje kolana pokazuje też nagranie w darmowym kursie USG online.

Przekroje USG kolana w okolicy przedniej

Zgięcie o 20–30°, uzyskane wałkiem lub małą poduszką pod dołem podkolanowym, napina aparat wyprostny. W pełnym wyproście ścięgno czworogłowego i więzadło rzepki układają się wklęsło i część włókien ciemnieje z powodu anizotropii [1], tak samo jak inne ścięgna w obrazie USG.

Ścięgno mięśnia czworogłowego

Głowica leży strzałkowo w linii pośrodkowej, dolnym końcem na górnym biegunie rzepki. Ścięgno ma budowę wielowarstwową: powierzchownie biegną włókna mięśnia prostego uda, w warstwie pośredniej mięśni obszernych bocznego i przyśrodkowego, najgłębiej mięśnia obszernego pośredniego [1, 2]. Od tego, czy warstwy da się rozdzielić, zależy według ESSR, czy przerwanie opisze się jako pełnościenne, czy częściowe [1]. Warstwę powierzchowną widać zawsze. Granica między pośrednią a głęboką bywa niewyraźna, zależnie od ilości tłuszczu między nimi.

Gdy głowica w przekroju poprzecznym wędruje ku górze, na ekran wchodzą połączenia mięśniowo-ścięgniste, najwyżej to od mięśnia prostego uda, niżej od mięśni obszernych [1]. Tuż przed przyczepem do rzepki ścięgno traci rysunek włókienkowy i staje się bardziej hipoechogeniczne, bo przechodzi w chrząstkę włóknistą przyczepu [2].

Zachyłek nadrzepkowy i dwa ciała tłuszczowe

Pod dystalną jedną trzecią ścięgna, tuż nad rzepką, leży nadrzepkowe ciało tłuszczowe, w przekroju podłużnym trójkątne i hiperechogeniczne. Głębiej, bezpośrednio na kości udowej, znajduje się większe ciało tłuszczowe przedudowe. Między nimi biegnie zachyłek nadrzepkowy, w normie cienka hipoechogeniczna szczelina w kształcie litery S [1, 2].

Małą ilość płynu ESSR proponuje uwidocznić izometrycznym skurczem mięśnia czworogłowego albo uciskiem zachyłków przyrzepkowych drugą ręką. Wytyczne obejmują też boki ścięgna, bo w leżeniu na plecach płyn spływa do bocznej i przyśrodkowej części zachyłku [1]. Ciało tłuszczowe przedudowe może się miejscowo uwypuklać w dolno-bocznej części zachyłku i ten obraz bywa mylony z rozrostem błony maziowej [2].

Rzepka, troczki i kaletka przedrzepkowa

Po obu stronach rzepki, w przekrojach poprzecznych, leżą troczki przyśrodkowy i boczny. Są dwuwarstwowe, a w obrazie nie oddzielają się od torebki stawowej [1]. Przyśrodkową powierzchnię stawową rzepki można częściowo obejrzeć, przechylając i przesuwając rzepkę do środka przy wyprostowanym kolanie. Powierzchni bocznej w USG nie widać [1].

Kaletka przedrzepkowa leży podskórnie nad dolną częścią rzepki i początkiem więzadła rzepki. W normie jest niewidoczna. Bada się ją na grubej warstwie żelu, bez docisku, bo nacisk głowicy wypycha płyn poza pole obrazu [1, 2].

Więzadło rzepki i ciało tłuszczowe Hoffy

Więzadło rzepki ma około 5 cm długości [3]. Odchodzi od rzepki ostro, dziobiasto, i jednolitym pasmem równoległych włókien dochodzi do guzowatości piszczeli, w części dystalnej nieco grubsze [2, 3]. Przyczepia się do wierzchołka rzepki, a także wzdłuż jej dolno-bocznego i dolno-przyśrodkowego brzegu, bo dolny biegun ma w przekroju kształt litery V [1]. Przecięte poprzecznie daje szerokie, dobrze odgraniczone pasmo, które leży na wewnątrztorebkowym ciele tłuszczowym Hoffy o echostrukturze mieszanej, „marmurkowej” [3].

Między dystalnym odcinkiem więzadła a przednią powierzchnią nasady piszczeli znajduje się kaletka podrzepkowa głęboka. Jej niewielkie rozszerzenie, widoczne jako mały hipoechogeniczny trójkąt, ESSR uznaje za obraz prawidłowy; kaletka podrzepkowa powierzchowna w normie jest niewidoczna [1].

Grubość więzadła podaje się z przekroju podłużnego. W badaniu Klicha i wsp. (30 wyczynowych kolarzy torowych i piłkarzy, kolano zgięte około 30°) pomiar w punktach 5, 10, 15 i 20 mm poniżej wierzchołka rzepki miał rzetelność dobrą do bardzo dobrej (ICC ≥ 0,75), a najbardziej powtarzalny był w środkowej części, 15–20 mm od wierzchołka [4].

Chrząstka bloczka w pełnym zgięciu

Przy maksymalnym zgięciu kolana głowica w przekroju poprzecznym nad rzepką lub tuż pod nią pokazuje bloczek kości udowej w kształcie litery V, pokryty bezechową chrząstką szklistą. Ścięgno czworogłowego jest wtedy wypchnięte do przodu i łukowato obejmuje bloczek [1, 2]. Ile ta chrząstka mierzy u zdrowych dorosłych, podaje omówienie echogeniczności tkanek w USG narządu ruchu. W tym samym zgięciu, przez ciało Hoffy, bywa widoczny dystalny odcinek więzadła krzyżowego przedniego przy przyczepie do wyniosłości międzykłykciowej; obraz poprawia obniżenie częstotliwości [2].

Więzadło poboczne piszczelowe i gęsia stopa

Do okolicy przyśrodkowej zgięcie o 20–30° zostaje, a podudzie obraca się na zewnątrz [1, 5]. Głowica układa się skośnie, wzdłuż osi więzadła pobocznego piszczelowego.

Więzadło jest płaskim pasmem długości około 9 cm, od nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej do przednio-przyśrodkowej powierzchni piszczeli, poszerzającym się na wysokości szpary stawu [5]. ESSR wymaga obejrzenia go na całej długości [1]. Warstwa powierzchowna i głęboka to regularne blaszki włókienkowe, a dzieli je hipoechogeniczne pasmo luźnej tkanki łącznej i tłuszczu [2]. Warstwę głęboką tworzą więzadła łąkotkowo-udowe i łąkotkowo-piszczelowe, czyli pogrubienia torebki łączące łąkotkę z kością udową i piszczelą [2, 5]. Kaletka między warstwami nie daje obrazu, dopóki nie wypełni się płynem [2].

Pod więzadłem, między kością udową a piszczelą, leży trzon łąkotki przyśrodkowej: dobrze odgraniczona, jednorodna, trójkątna struktura [6]. Głowica prowadzona wzdłuż szpary stawu, od tylnej części przyśrodkowej powierzchni kolana ku przodowi, pokazuje róg tylny, trzon i róg przedni [6]. Niewielka ilość bezechowego płynu w zachyłku przyśrodkowym jest prawidłowa [2]. Pułapkę tworzą naczynia. Gałęzie tętnic kolanowych przebijają tylne pasmo więzadła i mogą imitować jego przerwanie, ale w obrazie na żywo pulsują, a w Power Dopplerze dają sygnał [5]. ESSR uzupełnia ocenę o badanie dynamiczne przy naprężeniu koślawiącym [1].

Od dystalnego końca więzadła głowica obraca się dolnym końcem ku przodowi, o około 20°, i wtedy w osi długiej układają się ścięgna gęsiej stopy: krawieckiego, smukłego i półścięgnistego [1, 2]. Przy przyczepie do piszczeli, w niewielkim wklęśnięciu kości, ścięgna przylegają do siebie tak ściśle, że w obrazie się zlewają [1]. Kaletki gęsiej stopy, póki nie zawiera płynu, nie widać [2].

Okolica boczna i nerw strzałkowy wspólny

Po stronie bocznej kolano zostaje zgięte o 20–30°, za to podudzie obraca się do wewnątrz [1]. Pasmo biodrowo-piszczelowe śledzi się w osi długiej aż do przyczepu na guzku Gerdy'ego, w przednio-bocznej części nasady piszczeli. Przy wątpliwościach co do orientacji pomaga punkt odniesienia z ESSR: pasmo leży między przednią a środkową jedną trzecią bocznej powierzchni kolana i biegnie wzdłuż długiej osi uda [1].

Więzadło poboczne strzałkowe ogląda się przy wyprostowanym kolanie. Dolny koniec głowicy opiera się na głowie strzałki, a górny obraca się ku przodowi, aż więzadło będzie w obrazie możliwie wydłużone [1]. To sznurowate pasmo włókienkowe leży poza stawem, bez połączenia z torebką i łąkotką [2]. Pod jego bliższą częścią, w bruździe kostnej kłykcia, widać ścięgno mięśnia podkolanowego, a pod ścięgnem zachyłek, który często zawiera fizjologiczną ilość płynu [2]. Ścięgno dwugłowego uda schodzi prosto do głowy strzałki. Tuż przed przyczepem zwykle się rozdwaja i obejmuje więzadło poboczne z obu stron; uszkodzeniem to nie jest [2].

Nerw strzałkowy wspólny odszukuje się w dole podkolanowym, w miejscu odejścia od nerwu kulszowego, i prowadzi w przekroju poprzecznym przez boczną część dołu do głowy i szyjki strzałki. Leży ku tyłowi od ścięgna dwugłowego, a przy szyjce strzałki dzieli się na gałąź powierzchowną i głęboką, które przechodzą pod przyczepem mięśnia strzałkowego długiego [1].

Dół podkolanowy

W dole podkolanowym przekroje USG kolana wykonuje się w leżeniu na brzuchu, przy wyprostowanym kolanie. Przekroje poprzeczne okolicy tylno-przyśrodkowej pokazują od strony przyśrodkowej ku bocznej mięsień krawiecki (na tej wysokości jeszcze brzusiec), ścięgno mięśnia smukłego i ścięgno półścięgniste, położone ku tyłowi od ścięgna półbłoniastego [1].

Kaletka półbłoniasto-brzuchata leży między ścięgnem półbłoniastym od strony przyśrodkowej a głową przyśrodkową mięśnia brzuchatego łydki od strony bocznej i ogląda się ją w przekrojach poprzecznych [1]. Część głęboka łączy się ze stawem przez otwór w torebce, większa część powierzchowna leży nad głową przyśrodkową brzuchatego. Kaletkę wypełnioną płynem nazywa się torbielą Bakera [2]. Drobne ilości płynu w kaletce najlepiej widać na stojąco, po obciążeniu stawu [2]. Ścięgno półbłoniaste służy też za okno akustyczne do rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej, który leży głębiej, między kłykciem kości udowej a piszczelą [2]. Chrząstkę tylnej powierzchni kłykci ocenia się w przekrojach strzałkowych [1].

W środkowej części dołu, w przekroju poprzecznym, pęczek naczyniowo-nerwowy układa się warstwowo: najpłycej nerw piszczelowy, głębiej żyła podkolanowa, najgłębiej tętnica [1, 2]. W leżeniu na brzuchu żyła łatwo się zapada; wypełnia ją lekkie uniesienie podudzia ze zgięciem kolana [1]. Bocznie, w ścięgnie głowy bocznej brzuchatego, czasem leży trzeszczka (fabella), obecna nawet u 40% osób [2]; ESSR odnotowuje ją jako znalezisko okazjonalne [1].

Głębiej, w dole międzykłykciowym, ESSR opisuje przekrój skośny strzałkowy przez środkową i dystalną część więzadła krzyżowego tylnego, z bliższym końcem głowicy obróconym lekko przyśrodkowo, w stronę kłykcia przyśrodkowego [1]. Na tej głębokości trzeba przesunąć focus i zmienić gain; więcej o tym w tekście o głębokości, gainie i focusie.

Łąkotki i więzadło krzyżowe przednie

Więzadło krzyżowe przednie leży w głębi stawu i w całości nie jest dostępne. ESSR przy podejrzeniu jego uszkodzenia wymienia tylko objaw pośredni, krwiak w bocznej części dołu międzykłykciowego, a z przodu, przy pełnym zgięciu, widać najwyżej jego dystalny odcinek [1, 2]. Według Tamborriniego i wsp. większość struktur wewnątrzstawowych lepiej pokazuje rezonans magnetyczny [2].

USG stawu kolanowego nie obejmuje łąkotek w całości i uszkodzenia położone głębiej mogą zostać poza obrazem. Standardem referencyjnym dla łąkotek jest rezonans magnetyczny [6]. W trzech metaanalizach zestawionych przez Smoaka i wsp. zbiorcza czułość USG w rozpoznawaniu uszkodzeń łąkotek, liczona względem artroskopii, wynosiła 78–89%, swoistość 84–90% [7]. W jednej z metaanaliz badania były wyraźnie niejednorodne [7]. Alves i wsp. wymieniają za to struktury, które USG kolana pokazuje dobrze: ścięgno czworogłowego, więzadło rzepki, więzadła poboczne i płyn w stawie lub wokół niego [8].

Poszerzona kaletka z płynem, pogrubiałe więzadło albo urwane włókna to już nie anatomia zdrowego kolana. Taki obraz ocenia lekarz, który sam wykonuje badanie i je opisuje.

Źródła

1. Beggs I, Bianchi S, Bueno A, Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, Kainberger F, Klauser A, Martinoli C, McNally E, O'Connor PJ, Peetrons P, Reijnierse M, Remplik P, Silvestri E. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. V. Knee. European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR). essr.org
2. Tamborrini G, Micheroli R, Ricci V, Becciolini M, Garcia-Pompermayer M, Gonzalo ASB, Toranelli M, Margenfeld F, Müller-Gerbl M. Enhancing knee imaging via histology and anatomy-driven high-resolution musculoskeletal ultrasound. Journal of Ultrasonography. 2025;25(100):20250008. doi:10.15557/jou.2025.0008
3. Manske RC, Page P, Voight M, Wolfe C. Musculoskeletal Ultrasound: An Essential Tool in Diagnosing Patellar Tendon Injuries. International Journal of Sports Physical Therapy. 2023;18(4). doi:10.26603/001c.84448
4. Klich S, Kosendiak A, Krymski I, Kawczyński A, Madeleine P, Fernández-de-las-Peñas C. Ultrasound imaging of patellar tendon thickness in elite sprint track cyclists and elite soccer players: An intra-rater and inter-rater reliability study. PLoS One. 2022;17(7):e0270871. doi:10.1371/journal.pone.0270871
5. Manske RC, Voight M, Wolfe C, Page P. Diagnostic Musculoskeletal Ultrasound for Medial Collateral Ligament Injuries: Applications in Rehabilitation. International Journal of Sports Physical Therapy. 2024;19(9):1166–1171. doi:10.26603/001c.122931
6. Manske RC, Wolfe C, Page P, Voight M. Diagnostic Musculoskeletal Ultrasound in the Evaluation of the Knee Menisci. International Journal of Sports Physical Therapy. 2026;21(1):108–114. doi:10.26603/001c.154564
7. Smoak JB, Matthews JR, Vinod AV, Kluczynski MA, Bisson LJ. An Up-to-Date Review of the Meniscus Literature: A Systematic Summary of Systematic Reviews and Meta-analyses. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2020;8(9):2325967120950306. doi:10.1177/2325967120950306. PMC7485005
8. Alves TI, Girish G, Kalume Brigido M, Jacobson JA. US of the Knee: Scanning Techniques, Pitfalls, and Pathologic Conditions. RadioGraphics. 2016;36(6):1759–1775. doi:10.1148/rg.2016160019. PubMed 27726755