Echogeniczność tkanek w USG narządu ruchu

Ten sam mięsień daje na przekroju poprzecznym ciemne pole z rozsianymi jasnymi punktami, a na podłużnym pierzasty wzór ukośnych linii. Echogeniczność tkanek w USG opisuje, ile fali ultradźwiękowej tkanka odbija z powrotem do głowicy; na ekranie widać to jako odcień szarości. Mięsień, tłuszcz, kość, chrząstka, więzadło i płyn różnią się jasnością i rysunkiem wewnętrznym, czyli układem linii, punktów i pasm. Na kursach USG dla fizjoterapeutów prawidłowy obraz tych tkanek pojawia się wśród pierwszych tematów.

Słownik skali szarości

Jasność ocenia się zawsze względnie. Odniesieniem jest najczęściej otoczenie albo ta sama struktura po drugiej stronie ciała.

• Hiperechogeniczny (hiperechiczny) – jaśniejszy od otoczenia. Silnie odbijają falę kość, ścięgno, więzadło, powięź i przegrody łącznotkankowe.
• Hipoechogeniczny – ciemniejszy od otoczenia, ale z widocznymi echami wewnątrz. Tak wyglądają włókna mięśniowe, zraziki tłuszczu podskórnego, chrząstka szklista.
• Bezechowy – czarny, bez ech wewnętrznych. Tak wygląda płyn, np. w poszerzonej kaletce, zachyłku stawowym czy świetle naczynia.
• Izoechogeniczny – o tej samej jasności co tkanka odniesienia. Określenie pojawia się głównie w opisach zmian ogniskowych, które „zlewają się” z otoczeniem; odróżnia je wtedy tylko obrys, rysunek wewnętrzny albo zachowanie przy ruchu i ucisku.

Obok jasności opisuje się echostrukturę, czyli rysunek wewnętrzny. Bywa jednorodna albo niejednorodna, włókienkowa (równoległe linie) albo pęczkowa (punkty w obrysie). Przy tej samej jasności inny rysunek oznacza inną tkankę i stąd w opisie obie cechy.

Swoje dokładają ustawienia aparatu. Za wysokie wzmocnienie rozjaśnia płyn do szarości, za niskie przyciemnia zdrowe tkanki; jak działają gain, głębokość i focus, pokazuje wpis Głębokość, gain i focus – podstawowe ustawienia.

Echogeniczność tkanek w USG – zestawienie

Tkanka	Echogeniczność	Przekrój podłużny	Przekrój poprzeczny
Mięsień	hipoechogeniczne pęczki, hiperechogeniczne przegrody	wzór pierzasty, ukośne jasne linie zbiegające się do rozcięgna	„gwiaździste niebo”: jasne punkty i krótkie kreski na ciemnym tle
Tkanka podskórna	hipoechogeniczne zraziki tłuszczu, jasne przegrody	warstwa ciemna, poprzecinana liniami biegnącymi głównie równolegle do skóry	jak w podłużnym; żyły podskórne jako okrągłe bezechowe pola
Powięź	hiperechogeniczna	cienka jasna linia; powięź głęboka wielowarstwowa	jasna linia obrysowująca mięsień lub grupę mięśni
Kość	silnie hiperechogeniczna powierzchnia	gładka, ciągła jasna linia korowa, pod nią cień	łuk lub linia zależnie od kształtu kości, pod nią cień
Chrząstka szklista	bezechowa lub jednorodnie hipoechogeniczna	równe ciemne pasmo nad linią korową	ciemne pasmo kopiujące zarys kłykci
Więzadło	hiperechogeniczne	zwarty układ włókienkowy, łączy dwa punkty kostne	spłaszczony owal, często trudny do odróżnienia od torebki
Ścięgno	hiperechogeniczne	równoległe jasne włókienka	owal z drobnymi jasnymi punktami
Nerw	pośrednia: jaśniejszy od mięśnia, ciemniejszy od ścięgna	równoległe linie, mniej jaskrawe niż w ścięgnie	„plaster miodu”: ciemne pęczki w jaśniejszej tkance łącznej, w jasnej obwódce
Kaletka prawidłowa	hipoechogeniczna	cienka ciemna linia (do 2 mm) między jasnymi warstwami tłuszczu	jak w podłużnym
Płyn	bezechowy	ciemny zbiornik, za nim wzmocnienie	jak w podłużnym; przy ucisku zmienia kształt

Tabela pokazuje obraz typowy. W konkretnej okolicy zmienia go kąt wiązki, częstotliwość głowicy i grubość warstw nad badaną strukturą.

Jak wygląda mięsień w USG

Mięsień składa się z pęczków włókien otoczonych omięsną wewnętrzną (perimysium), a całość okrywa omięsna zewnętrzna (epimysium) i powięź. W obrazie pęczki są hipoechogeniczne, a łącznotkankowe przegrody między nimi hiperechogeniczne. Stąd typowy rysunek mięśnia: ciemne i jasne elementy na przemian [1].

W przekroju podłużnym przegrody układają się w linie ukośne, przypominające chorągiewkę pióra albo użyłkowanie liścia. Zależnie od budowy mięśnia jest to układ jednopierzasty, dwupierzasty albo okrężnie pierzasty [1]. Linie zbiegają się do rozcięgna lub ścięgna śródmięśniowego, które jest wyraźnie jaśniejsze od brzuśca. Na przekroju poprzecznym te same przegrody, przecięte w poprzek, dają rozsiane jasne punkty i krótkie kreski na ciemnym tle. W literaturze ten obraz nosi nazwę „gwiaździstego nieba” [1].

Obraz mięśnia w USG zmienia się w czasie skurczu. Narici i wsp. mierzyli architekturę głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki: przy stałym kącie w stawie skokowym (110°) kąt nachylenia włókien wzrósł od spoczynku do maksymalnego skurczu izometrycznego z 15,5° do 33,6°, a długość włókien zmalała z 50,8 do 32,9 mm. Odległość między rozcięgnami, czyli grubość mięśnia mierzona w tym miejscu, nie zmieniła się istotnie [2]. Skurcz tego mięśnia zdradza zatem kąt przegród, nie grubość brzuśca. Już w spoczynku, przy zmianie kąta w stawie skokowym z 90° do 150°, kąt włókien rósł w tej samej pracy z 15,8° do 27,7° [2]. Liczba z pomiaru architektury mięśnia, podana bez pozycji stawu i stanu napięcia, nie nadaje się do porównania z innym badaniem.

Na jasność mięśnia działa też jego skład. Według przeglądu Pillen i van Alfen naciek tkanki tłuszczowej i włóknistej podnosi echogeniczność i mięsień robi się na ekranie bielszy; echogeniczność rośnie poza tym z wiekiem i nie jest jednakowa w różnych mięśniach [3]. Young i wsp. porównali echogeniczność czterech mięśni kończyny dolnej z udziałem tłuszczu śródmięśniowego w rezonansie magnetycznym; po uwzględnieniu grubości tkanki podskórnej współczynnik korelacji wyniósł od 0,76 (brzuchaty łydki) do 0,91 (prosty uda) [4]. Jasność dwóch mięśni da się porównać wyłącznie przy niezmienionych ustawieniach aparatu. Ilościowa analiza skali szarości pozostaje przy tym metodą badawczą, nie oceną „na oko”.

Tkanka podskórna i powięź

Pod skórą leży warstwa tkanki tłuszczowej. Zraziki tłuszczu dają ciemne, hipoechogeniczne tło, poprzecinane jasnymi liniami przegród łącznotkankowych, w większości równoległymi do powierzchni skóry. W grubszych przegrodach biegną żyły podskórne, widoczne jako bezechowe pasma lub okrągłe pola, które znikają przy mocniejszym docisku głowicy. Od grubości tej warstwy zależy też obraz tkanek pod nią, bo rozdzielczość zależy od częstotliwości głowicy i od głębokości badanej struktury [5].

Prawidłowa powięź daje cienką, regularną linię hiperechogeniczną. Powięź powierzchowna leży w tkance podskórnej i jest mniej wyraźna, powięź głęboka otacza mięśnie i ma budowę wielowarstwową, z widocznym rozdzieleniem warstw [6]. Pirri i wsp. podają średnie grubości 0,6–1 mm dla powięzi powierzchownej i 0,7–1,5 mm dla głębokiej w kończynach, zależnie od miejsca pomiaru, wieku, płci i masy ciała [6].

Kość i chrząstka szklista

Powierzchnia kości dużą część fali odbija, resztę pochłania i w głąb prawie nic nie dociera. Na ekranie widać gładką i ciągłą linię korową, silnie hiperechogeniczną, a pod nią cień akustyczny [1]. Szpiku ani wnętrza kości ultrasonografia nie pokazuje; prawidłowej okostnej też nie widać [1]. Osobie uczącej się USG linia korowa daje najpewniejszy punkt orientacyjny, bo po kształcie kości (bruzda, guzek, kłykieć) poznaje się, gdzie leży głowica.

Chrząstka szklista pokrywająca powierzchnie stawowe wygląda jak dobrze odgraniczone, bezechowe albo jednorodnie hipoechogeniczne pasmo nad linią korową [1]. Jest ciemna i bywa mylona z płynem. O różnicy decyduje położenie: chrząstka przylega do zarysu kości, a niewielka ilość płynu zbiera się w zachyłkach stawowych i kaletkach [1]. Kim i wsp. wymieniają też ściśliwość wśród cech, którymi opisuje się tkanki w obrazie [1]; płyn pod uciskiem głowicy zmienia kształt, chrząstka nie. Chrząstka włóknista, z której zbudowane są łąkotki i obrąbki, jest za to hiperechogeniczna.

Na bloczku kości udowej chrząstkę szklistą widać dobrze przy kolanie zgiętym do końca, na przekroju poprzecznym powyżej rzepki. U 72 zdrowych dorosłych z pracy Bedewi i wsp. średnia grubość była bliska 2 mm (od 1,8 do 2,1 mm w podgrupach według płci i miejsca pomiaru), a u kobiet chrząstka była cieńsza; zgodność powtarzanych pomiarów jednego badającego opisał współczynnik ICC 0,86, a dwóch badających 0,79 [7]. Średnie kobiet i mężczyzn dzieliło od 0,1 do 0,2 mm. Przy warstwie tej grubości o wyniku w dużej mierze decyduje miejsce, w którym badający postawi znaczniki.

Więzadło, ścięgno i nerw

Więzadło, hiperechogeniczne i włókienkowe jak ścięgno, ma budowę bardziej zwartą [1]. Łączy dwa punkty kostne, często jest cienkie i przylega do torebki stawowej, więc w obrazie odnajduje się je po kościach, między którymi biegnie. Więzadło skokowo-strzałkowe przednie biegnie od kostki bocznej do szyjki kości skokowej, więzadło poboczne piszczelowe kolana od piszczeli do nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej; w obu początek i koniec pasma wyznaczają dwie linie korowe. Wiązka odchylona od prostopadłej przyciemnia więzadło, podobnie jak ścięgno [5].

Ścięgno, któremu poświęcony jest wpis Ścięgna w obrazie USG, służy tu za punkt odniesienia: to jedna z najjaśniejszych struktur miękkich, z równoległymi włókienkami w przekroju podłużnym.

Nerw obwodowy daje na przekroju podłużnym równoległe linie jak ścięgno, tyle że ciemniejsze. Przecięty poprzecznie przypomina plaster miodu. Okrągłe ciemne pęczki leżą w jaśniejszym tle tkanki łącznej, a całość zamyka owalna, ostro odgraniczona jasna obwódka [1]. Skośna wiązka przyciemnia też nerw, jak ścięgno i więzadło [5]. O nerwie pośrodkowym, jego obrazie w kanale nadgarstka i pomiarze pola przekroju jest tekst Nerw pośrodkowy w USG – obraz i pomiar.

Płyn i kaletka

Płyn prosty, np. niewielki wysięk w stawie, jest bezechowy; płyn z zawartością (krew, skrzepy, zraziki tłuszczu, fragmenty kostno-chrzęstne) może mieć echa wewnętrzne [1]. Płyn słabo tłumi falę i tkanki pod nim wychodzą jaśniej od sąsiednich. To wzmocnienie akustyczne, widoczne za wysiękiem, torbielą czy poszerzoną kaletką [5]. Skąd się bierze, razem z innymi zjawiskami tego typu, wyjaśnia tekst o artefaktach w USG narządu ruchu.

Prawidłowa kaletka maziowa, np. podbarkowo-podnaramienna nad ścięgnem mięśnia nadgrzebieniowego, rysuje się jako cienka hipoechogeniczna linia między jasnymi warstwami tkanki tłuszczowej. Według przeglądu Kim i wsp. w obrazie prawidłowym jej grubość nie przekracza 2 mm [1]; to wartość orientacyjna z literatury, a nie próg do samodzielnej oceny. Niewielka ilość płynu w zachyłkach stawowych i kaletkach jest stanem fizjologicznym [1]. Mocny docisk wypycha płyn, stąd kaletkę ogląda się przy lekkim nacisku; docisk i prowadzenie głowicy omawia tekst Jak prawidłowo prowadzić głowicę?.

Pomyłki przy ocenie echogeniczności

Kilka pomyłek powtarza się u osób, które dopiero uczą się czytać ekran.

• Anizotropia – przy wiązce padającej pod kątem ścięgno, więzadło lub nerw ciemnieje, najmocniej na przyczepach biegnących łukiem, takich jak przyczep ścięgna Achillesa. Ciemny odcinek łatwo wziąć za zmianę zwyrodnieniową lub przerwanie; znika, gdy głowica stanie prostopadle do włókien [5].
• Chrząstka a płyn – oba ciemne; rozstrzyga położenie względem kości i reakcja na ucisk [1].
• Tłuszcz a płyn – zraziki tłuszczu w głębokich warstwach przy niskim wzmocnieniu bywają niemal czarne. Tłuszcz ma jednak jasne przegrody, a za nim zwykle brak wyraźnego wzmocnienia.
• Jasny mięsień – wyższa echogeniczność mięśnia u osoby starszej może odpowiadać zmianie składu tkanki związanej z wiekiem, a nie urazowi [3].

Dla każdej z tych tkanek najprostsze odniesienie daje ta sama okolica po drugiej stronie, badana bez zmiany ustawień.

Wszystko powyżej dotyczy obrazu prawidłowego. Tkanka jaśniejsza lub ciemniejsza, niż powinna, gdy nie tłumaczy tego wzmocnienie ani kąt głowicy, wymaga badania wykonanego i opisanego przez lekarza.

Źródła

1. Kim SY, Cheon JH, Seo WJ, Yang GY, Choi YM, Kim KH. A pictorial review of signature patterns living in musculoskeletal ultrasonography. Korean J Pain. 2016;29(4):217–228. doi:10.3344/kjp.2016.29.4.217
2. Narici MV, Binzoni T, Hiltbrand E, Fasel J, Terrier F, Cerretelli P. In vivo human gastrocnemius architecture with changing joint angle at rest and during graded isometric contraction. J Physiol. 1996;496(Pt 1):287–297. doi:10.1113/jphysiol.1996.sp021685. PMC1160844
3. Pillen S, van Alfen N. Skeletal muscle ultrasound. Neurol Res. 2011;33(10):1016–1024. doi:10.1179/1743132811Y.0000000010. PubMed 22196753
4. Young HJ, Jenkins NT, Zhao Q, McCully KK. Measurement of intramuscular fat by muscle echo intensity. Muscle Nerve. 2015;52(6):963–971. doi:10.1002/mus.24656. PMC4575231
5. Wu WT, Chang KV, Hsu YC, Hsu PC, Ricci V, Özçakar L. Artifacts in Musculoskeletal Ultrasonography: From Physics to Clinics. Diagnostics (Basel). 2020;10(9):645. doi:10.3390/diagnostics10090645. PMC7555047
6. Pirri C, Pirri N, Macchi V, Porzionato A, De Caro R, Özçakar L, Stecco C. Ultrasonography of the fasciae and common pathologies: the game changer. Diagnostics (Basel). 2025;15(9):1180. doi:10.3390/diagnostics15091180. PMC12071253
7. Bedewi MA, Elsifey AA, Naguib MF, Saleh AK, Nwihadh NB, Abd-Elghany AA, Swify SM. Sonographic assessment of femoral cartilage thickness in healthy adults. J Int Med Res. 2020;48(8):300060520948754. doi:10.1177/0300060520948754. PMC7441287