USG barku: standardowe przekroje według ESSR

Struktury barku leżą płytko, ale ścięgna stożka rotatorów owijają się wokół głowy kości ramiennej i częściowo chowają pod wyrostkiem barkowym. Przy każdej zmianie ustawienia ramienia przesuwają się też względem głowicy. Jacobson w przeglądzie z 2011 roku zwrócił uwagę, że trafność USG barku w dużej mierze zależy od techniki badania, w tym od znajomości kostnych punktów orientacyjnych i przebiegu ścięgien [6]. ESSR (Europejskie Towarzystwo Radiologii Mięśniowo-Szkieletowej) opisało to badanie jako stałą sekwencję przekrojów, z przypisaną do każdego pozycją ramienia i kostnym punktem odniesienia [1]. Opisana niżej sonoanatomia barku idzie za tą sekwencją przekrojów USG barku, a prawidłowy obraz uzupełniają artykuły przeglądowe.

Pozycja pacjenta i kolejność

Wytyczne ESSR zalecają badanie w pozycji siedzącej na obrotowym stołku. Pacjent obraca się razem z krzesłem, a aparat stoi w miejscu [1]. Zespół Lee w przeglądzie z 2016 roku opisuje podobny układ i dzieli go na cztery części: przód, góra, przód-bok i tył. Używa się głowicy liniowej o wysokiej częstotliwości; w tej pracy był to zakres 9–15 MHz [2].

Badanie zaczyna się od ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego. Potem służy ono za drogowskaz do ustawienia głowicy nad mięśniem nadgrzebieniowym [1].

Przekroje USG barku i pozycje ramienia

Przekrój	Pozycja ramienia	Głowica	Co widać w normie
Głowa długa dwugłowego (LHB)	lekka rotacja wewnętrzna, łokieć zgięty 90°, dłoń ku górze	poprzecznie nad bruzdą międzyguzkową, potem podłużnie	owalne hiperechogeniczne ścięgno między guzkiem większym a mniejszym
Podłopatkowy	rotacja zewnętrzna, łokieć przy talerzu biodrowym	poprzecznie (oś długa ścięgna) i strzałkowo (oś krótka)	ścięgno przyczepiające się do guzka mniejszego, w osi krótkiej pęczki przedzielone mięśniem
Okolica wyrostka kruczego	jak wyżej	przyśrodkowo, między wyrostkiem kruczym a barkowym	więzadło kruczo-barkowe, ścięgno wspólne, przednia część kaletki
Nadgrzebieniowy	zmodyfikowana pozycja Crass albo pozycja Crass	podłużnie i poprzecznie, przednio-bocznie	wypukłe ścięgno o kształcie dzioba na guzku większym, nad nim kaletka i mięsień naramienny
Badanie dynamiczne	odwodzenie w rotacji wewnętrznej	czołowo, przyśrodkowy brzeg głowicy na bocznym brzegu wyrostka barkowego	ścięgno i kaletka przesuwają się pod łukiem kruczo-barkowym
Podgrzebieniowy i obły mniejszy	jak dla LHB albo dłoń na przeciwległym barku	strzałkowo od grzebienia łopatki, potem poprzecznie	dwa osobne mięśnie i dwa ścięgna dochodzące do guzka większego
Staw ramienny od tyłu	jak wyżej	poprzecznie nad tylną częścią stawu	głowa kości ramiennej, tylny obrąbek, zachyłek tylny, wcięcie grzebieniowo-panewkowe
Staw barkowo-obojczykowy	ramię w przywiedzeniu	czołowo nad stawem	dwie kostne krawędzie, szpara stawu, więzadło barkowo-obojczykowe górne

Ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego w bruździe

Ramię jest w lekkiej rotacji wewnętrznej, przedramię skierowane ku przeciwległemu kolanu, łokieć zgięty pod kątem prostym, dłoń zwrócona ku górze. Głowicę kładzie się poprzecznie na przedniej powierzchni ramienia. Punktem orientacyjnym jest bruzda międzyguzkowa: dwa kostne wzniesienia, guzek większy bocznie i guzek mniejszy przyśrodkowo, z zagłębieniem pomiędzy nimi [1, 2].

Na tym przekroju ścięgno wygląda jak hiperechogeniczny owal leżący w zagłębieniu, ale tylko przy wiązce prostopadłej do włókien. Wystarczy lekko odchylić głowicę i owal ciemnieje. To anizotropia, której więcej miejsca poświęca tekst Ścięgna w obrazie USG. Nad bruzdą przebiega więzadło poprzeczne ramienia, utworzone według przeglądu Tamborriniego i wsp. przez włókna mięśnia podłopatkowego przechodzące ponad bruzdą [3].

Głowica przesuwa się ku górze, do śródstawowego odcinka ścięgna, i ku dołowi, do połączenia mięśniowo-ścięgnistego na wysokości ścięgna mięśnia piersiowego większego [1]. Według wytycznych przekrój podłużny przydaje się tu mniej niż poprzeczny [1]. Ścięgno ma w nim układ równoległych włókien, a pod nim widać korową warstwę kości ramiennej.

Mięsień podłopatkowy w rotacji zewnętrznej

Z pozycji dla głowy długiej dwugłowego ramię przechodzi w rotację zewnętrzną, a łokieć zostaje oparty o talerz biodrowy. Według ESSR lekkie odwrócenie przedramienia (supinacja) zmniejsza skłonność do odwodzenia łokcia od klatki piersiowej. Rotacja zewnętrzna przesuwa guzek mniejszy bocznie i wprowadza ścięgno w pole widzenia [1].

Oś długa ścięgna podłopatkowego leży w płaszczyźnie poprzecznej, oś krótka w strzałkowej. Wytyczne opisują ocenę w obu osiach podczas biernej rotacji zewnętrznej i wewnętrznej przy zwieszonym ramieniu oraz przesuwanie głowicy w górę i w dół, aż widoczna będzie cała szerokość ścięgna [1].

Wzdłuż włókien, w osi długiej, ścięgno jest hiperechogeniczne, z jednolitym układem włókienkowym, i kończy się na guzku mniejszym. W osi krótkiej wygląda mniej jednolicie: kilka hiperechogenicznych pęczków ścięgnistych przedzielonych hipoechogeniczną tkanką mięśniową. Według Lee i wsp. to obraz prawidłowy, a nie uszkodzenie [2].

Przesunięcie głowicy przyśrodkowo, w płaszczyźnie poprzecznej, pokazuje wyrostek kruczy. Przyśrodkowy koniec głowicy kładzie się na wyrostku kruczym, boczny unosi w kierunku wyrostka barkowego i na ekranie widać więzadło kruczo-barkowe, cienkie pasmo rozpięte między dwiema kostnymi powierzchniami. W tej okolicy leżą też ścięgno wspólne, przednia część kaletki podbarkowo-podnaramiennej, zachyłek podłopatkowy i kaletka podkrucza [1].

Interwał rotatorów

Między przednim brzegiem ścięgna nadgrzebieniowego a górnym brzegiem ścięgna podłopatkowego leży interwał rotatorów. Przechodzi przez niego śródstawowy odcinek ścięgna głowy długiej dwugłowego. Więzadło kruczo-ramienne i więzadło panewkowo-ramienne górne tworzą wokół tego ścięgna włóknistą pętlę, a obraz uzyskuje się w zmodyfikowanej pozycji Crass, przesuwając głowicę w kierunku głowowym i ogonowym [3]. Przy prostopadłej wiązce ścięgno jest tu jaśniejsze od otaczających więzadeł, a lekkie pochylenie głowicy pomaga je rozdzielić. Pełnej oceny interwału USG nie daje [2].

USG stożka rotatorów: mięsień nadgrzebieniowy

W podstawowej pozycji ESSR ramię jest cofnięte, łokieć zgięty i skierowany do tyłu, a dłoń stroną dłoniową opiera się o górną część talerza biodrowego [1]. Lee i wsp. nazywają to ułożenie zmodyfikowaną pozycją Crass, w odróżnieniu od klasycznej, w której grzbiet dłoni leży na dolnej części pleców, a ramię jest w wyproście i rotacji wewnętrznej. Obie wysuwają ścięgno spod wyrostka barkowego [2]. Wytyczne opisują też wariant najmocniejszy: grzbiet dłoni na przeciwległej tylnej kieszeni spodni, łokieć przylega do klatki piersiowej. Ścięgno przemieszcza się wtedy ku przodowi, głowica stoi niemal pionowo, a włókna są bardziej napięte niż w pozycji podstawowej, co według wytycznych może zawyżać ocenę wielkości przerwania. Ścięgno głowy długiej dwugłowego bywa w tym ułożeniu trudne do uwidocznienia [1].

Głowicę nad ścięgnem nadgrzebieniowym ustawia się, wychodząc od głowy długiej dwugłowego. Jej śródstawowy odcinek biegnie równolegle do ścięgna nadgrzebieniowego i ma lepiej zaznaczony układ włókienkowy. Głowicę obraca się, aż dwugłowy jest w obrazie możliwie wydłużony, i bez zmiany orientacji przesuwa ku górze i do tyłu, w oś ścięgna nadgrzebieniowego [1].

W osi długiej ścięgno nadgrzebieniowe jest wypukłe, hiperechogeniczne, o układzie włókienkowym. Ku przyczepowi na guzku większym zwęża się, a Lee i wsp. porównują ten kształt do dzioba ptaka. Obszar przyczepu (w literaturze anglojęzycznej footprint) leży w przednio-przyśrodkowej części górnej powierzchni guzka większego [2]. Pod ścięgnem widać cienką hipoechogeniczną warstwę chrząstki stawowej na głowie kości ramiennej, nad nim kaletkę i mięsień naramienny. Przy przyczepie włókna zakrzywiają się w dół i na ilustracjach w wytycznych ten odcinek jest ciemny, co wynika z anizotropii. Wytyczne opisują nad przyczepem delikatne pochylanie głowicy [1], a techniki jej ruchu zebrano we wpisie Jak prawidłowo prowadzić głowicę?.

Według ESSR prawidłowy stożek w przekroju poprzecznym ma prawie taką samą grubość na odcinku około 2 cm od ścięgna dwugłowego ku tyłowi. Dalej leży już ścięgno podgrzebieniowe [1]. Tamborrini i wsp. opisują też tzw. kabel rotatorów, pasmo włókien biegnące prostopadle do ścięgien nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego, około 1–1,5 cm przyśrodkowo od przyczepu [3].

Grubość ścięgna mierzy się powtarzalnie. Ahmad i wsp. zbadali 20 zdrowych osób w pozycji siedzącej z grzbietem dłoni na odcinku lędźwiowym i mierzyli ścięgno w jego środkowej, najgrubszej części. Średnia wyszła około 5,1 mm u obu badających. To wynik jednej grupy 20 osób, nie wartość referencyjna. Zgodność pomiarów jednego badającego w tym samym dniu miała ICC 0,89–0,93, a między dwoma badającymi 0,98. Po tygodniu ICC wynosił odpowiednio 0,88–0,90 i 0,95 [4].

Kaletka podbarkowo-podnaramienna

W przekroju przez ścięgno nadgrzebieniowe kaletka jest cienkim hipoechogenicznym pasmem między ścięgnem a mięśniem naramiennym [1]. Dokładniej opisuje ją zespół Lee: jednolita hipoechogeniczna linia grubości 1–2 mm, położona między dwiema hiperechogenicznymi warstwami tłuszczu okołokaletkowego, a układ trzech równoległych warstw porównuje do torów tramwajowych [2]. Według przeglądu Manske i wsp. z czasopisma fizjoterapeutycznego ściany kaletki w zdrowym barku dzieli najwyżej 2 mm [5]. To liczby dla obrazu typowego. Pomiar zmienia się z dociskiem głowicy i pozycją ramienia. Wytyczne ESSR wymieniają jeszcze boczny zachyłek kaletki, oglądany wzdłuż bocznego brzegu guzka większego [1].

Badanie dynamiczne pod wyrostkiem barkowym

Do testu głowicę ustawia się w płaszczyźnie czołowej, przyśrodkowym brzegiem na bocznym brzegu wyrostka barkowego, a pacjent odwodzi ramię w rotacji wewnętrznej. Prawidłowo ścięgno nadgrzebieniowe razem z kaletką bez zatrzymania mija łuk kruczo-barkowy [1]. Lee i wsp. opisują powolne odwodzenie z kciukiem skierowanym w dół, przy nieruchomej głowicy, i rejestrują przy tym ewentualny ból [2].

Podgrzebieniowy, obły mniejszy i tylna część stawu

Do oceny tylnej części barku ramię wraca do pozycji jak przy badaniu głowy długiej dwugłowego, ewentualnie dłoń kładzie się na przeciwległym barku. Wytyczne zalecają zwiększenie głębokości obrazu, tak żeby w polu widzenia znalazł się cały dół łopatki. Punktem orientacyjnym jest grzebień łopatki: w płaszczyźnie strzałkowej powyżej niego leży dół nadgrzebieniowy, poniżej dół podgrzebieniowy [1]. Pod mięśniem naramiennym mięśnie podgrzebieniowy i obły mniejszy wyglądają jak dwa osobne brzuśce. Prawidłowy mięsień jest hipoechogeniczny, z cienkimi hiperechogenicznymi przegrodami ułożonymi pierzasto. Obraz mięśnia w obu przekrojach zestawiono w tekście o echogeniczności tkanek w USG narządu ruchu.

Przesuwanie głowicy w płaszczyźnie strzałkowej ku guzkowi większemu pokazuje oba ścięgna osobno, każde wychodzące ze swojego mięśnia, a ich oś długą ocenia się w płaszczyźnie poprzecznej podczas rotacji zewnętrznej i wewnętrznej [1]. Podgrzebieniowy ma przyczep w części przednio-bocznej górnej powierzchni guzka większego i na całej powierzchni środkowej, obły mniejszy na powierzchni dolnej [2].

Przekrój poprzeczny nad tylną częścią stawu ramiennego pokazuje głowę kości ramiennej, krawędź panewki i tylny obrąbek, u szczupłych osób wyraźny. Zachyłek tylny ocenia się tu pod kątem płynu, a po przesunięciu głowicy przyśrodkowo i dalszym zwiększeniu głębokości widać wcięcie grzebieniowo-panewkowe [1]. W charakterystyce zmian obrąbka rezonans magnetyczny jest według Lee i wsp. dokładniejszy od USG [2].

Staw barkowo-obojczykowy

Głowica w płaszczyźnie czołowej nad szczytem barku pokazuje dwie hiperechogeniczne powierzchnie kostne, obojczyk i wyrostek barkowy, ze szparą stawu pomiędzy nimi. Nad szparą biegnie więzadło barkowo-obojczykowe górne, a w środku stawu bywa widoczny cienki krążek. Prawidłowa szerokość szpary wynosi według Lee i wsp. około 3–4 mm i maleje z wiekiem [2]. Nad stawem głowicę przesuwa się do przodu i do tyłu, szukając kości barkowej dodatkowej (os acromiale); za stawem widać brzusiec mięśnia nadgrzebieniowego [1].

USG barku a rozpoznanie

Przekroje opisane wyżej przedstawiają obraz prawidłowy. Przerwanie ścięgna, poszerzona kaletka z płynem czy zmiana w obrąbku należą już do rozpoznań, które stawia lekarz po badaniu diagnostycznym.

Masę mięśni stożka Lee i wsp. oceniają, porównując pole przekroju ze stroną przeciwną [2]. Ma to sens tylko przy tym samym przekroju po obu stronach, tej samej pozycji ramienia i tym samym kostnym punkcie odniesienia.

Źródła

1. Beggs I, Bianchi S, Bueno A, Cohen M, Court-Payen M, Grainger A, Kainberger F, Klauser A, Martinoli C, McNally E, O'Connor PJ, Peetrons P, Reijnierse M, Remplik P, Silvestri E. Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines. I. Shoulder. European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR). essr.org
2. Lee MH, Sheehan SE, Orwin JF, Lee KS. Comprehensive Shoulder US Examination: A Standardized Approach with Multimodality Correlation for Common Shoulder Disease. RadioGraphics. 2016;36(6):1606–1627. doi:10.1148/rg.2016160030. PMC5084996
3. Tamborrini G, Micheroli R, Ricci V, Becciolini M, Garcia-Pompermayer M, Gonzalo ASB, Müller-Gerbl M, Margenfeld F. Advancing high-resolution musculoskeletal ultrasound: a histology- and anatomy-driven approach for enhanced shoulder imaging. Part 2: Anterior and lateral shoulder. Journal of Ultrasonography. 2024;24(99):1–12. doi:10.15557/jou.2024.0032
4. Ahmad A, Bandpei MAM, Gilani SA, Munawar A, Ahmed I, Tanveer F. Reliability of musculoskeletal ultrasound imaging to measure supraspinatus tendon thickness in healthy subjects. Journal of Physical Therapy Science. 2017;29(8):1394–1398. doi:10.1589/jpts.29.1394
5. Manske RC, Wolfe C, Page P, Voight M. Diagnostic musculoskeletal ultrasound in the evaluation of the subacromial bursa. International Journal of Sports Physical Therapy. 2026;21(10):1068–1072. doi:10.26603/001c.171639
6. Jacobson JA. Shoulder US: anatomy, technique, and scanning pitfalls. Radiology. 2011;260(1):6–16. doi:10.1148/radiol.11101082. PubMed 21697306